賁門失弛緩癥經口內鏡下肌切開術后復發危險因素分析

劉 娟 王文靜 趙桂平 王擁軍 李 鵬 吳詠冬 張澍田

(首都醫科大學附屬北京友誼醫院消化內科 國家消化系統疾病臨床醫學研究中心,北京 100050)

賁門失弛緩癥(achalasia,AC)是一種病因不明的原發性食管動力障礙性疾病,其主要特征是食管下端括約肌松弛障礙伴食管體部缺乏蠕動[1]。臨床常表現為吞咽困難、胸骨后疼痛、反流及體質量減輕等,嚴重影響患者生活質量。經口內鏡下肌切開術(peroral endoscopic myotomy,POEM)以其微創、快速緩解癥狀的優勢[2],逐漸成為AC的主要治療方式。但POEM術后復發率隨著隨訪時間的延長逐漸升高[3],目前關于復發危險因素的研究[4-6]以AC分型、AC嚴重程度及治療方式等為主。有數據[7]表明,生活方式與AC的發病相關,但其是否是POEM術后復發的危險因素目前尚無證據證明。本研究通過回顧性分析經POEM治療的AC患者的臨床資料,以探索POEM術后復發的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2014年至2019年因AC就診于首都醫科大學附屬北京友誼醫院并成功行POEM治療的81例患者。患者術前均簽署知情同意書。本研究利用的研究信息不含有使受試者的身份被直接識別或通過與其相關的識別物識別的信息,免除倫理審查。納入患者經上消化道鋇餐造影、食管高分辨率測壓等檢查確診為AC。排除標準:①既往行食管擴張;②肉毒堿注射及外科手術治療;③合并食管靜脈曲張、胃食管腫瘤;④隨訪數據缺失。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

對患者的一般資料進行記錄,包括性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史、 AC分型。AC的Chicago分型[8]標準:綜合松弛壓(integrated relaxation pressure,IRP)>15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),Ⅰ型為食管失蠕動;Ⅱ型為食管失蠕動收縮,≥20%的吞咽過程食管腔內高壓;Ⅲ型為食管無正常蠕動,≥20%吞咽時伴有食管痙攣。另記錄術前食管寬度(經上消化道鋇餐造影或胸部電子計算機斷層掃描確定數值)、肌層厚度(通過超聲內鏡獲取)。

1.2.2 POEM操作過程

距離食管胃連接部(esophagogastricjunction,EGJ)上方8～10 cm處行長約1.5～2 cm縱形黏膜切口,而后建立黏膜下隧道直至EGJ遠端約3 cm,從黏膜切開下方2 cm處至隧道末端行肌切開,最后組織夾封閉創面完成操作。操作均由高年資內鏡醫師完成。

所有患者隨訪截止時間為2021年12月,術后復發定義為術后6個月以上Eckardt評分≥ 4,或經內鏡、上消化道鋇餐造影、食管高分辨率測壓等檢查提示復發需再次干預[4]。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。非正態分布的計量資料以中位數(四分位間距)表示,組間比較采用獨立樣本Mann-WhitneyU檢驗;計數資料以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗;對存在統計學意義或有臨床意義的因素進行多因素COX回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料分析

本研究共納入81例患者,隨訪中位時間為2.83年(0.5～7年)。隨訪過程中6例患者出現AC復發(復發組),中位復發時間為3年(2～5年),75例患者未復發(未復發組),復發率為7.41%。其中第1、3、5年復發率分別為0、6.17%及7.41%。5例復發患者術后6個月內Eckardt評分<4分,1例患者術后1年復查電子胃鏡未見異常。復發組患者4例再次行POEM治療,2例行外科Heller肌切開手術,治療后癥狀再次緩解。

2.2 AC患者POEM術后復發因素分析

復發組與未復發組在性別(男/女:5/1vs28/47,P=0.04)及吸煙史(有/無:4/2vs33/62,P=0.02)方面差異有統計學意義。而在發病年齡(P=0.17)、病程(P=0.87)及飲酒史(有/無:1/5vs5/70,P=0.38)等方面差異無統計學意義,詳見表1。

表1 POEM術后復發組與未復發組基線資料比較Tab.1 Comparison of general characteristics between the recurrence group and non-recurrence group after POEM [n(%), M(IQR)]

Chicago分型(P=0.81)、IRP(P=0.56)、術前食管寬度(P=0.19)、肌層厚度(P=0.93)等在兩組中差異均無統計學意義,詳見表1。

2.3 AC患者POEM術后復發的多因素COX回歸分析

以POEM術后復發與否及隨訪時間作為因變量,將吸煙史、性別及賁門固有基層厚度作為協變量行COX回歸向前(LR)法分析,結果顯示吸煙史是POEM術后AC復發的獨立危險因素(HR=10.84,P=0.04),詳見表2。

表2 POEM術后復發的多因素COX回歸分析Tab.2 Multivariate COX regression analysis of recurrence after POEM

3 討論

POEM治療AC的臨床成功率可達98%[1],術后36個月復發率約為7%[9],本研究通過中位隨訪2.83年后復發率為7.41%,與文獻報道一致。國內外更長時間隨訪數據[10-11]表明POEM術后AC復發率為17%～22.1%,多在術后2～5年出現復發,與本研究中復發時間吻合。但目前關于POEM術后AC復發的危險因素仍在探索階段。

生活方式與AC復發的相關性少有報道,本研究顯示吸煙是POEM術后AC復發的獨立危險因素。吸煙與AC間的關系目前仍存在爭議。早期研究[12]顯示煙草中尼古丁可能降低食管下段括約肌壓力、影響食管酸清除而導致胃食管反流,此機制與AC的發病抑制截然相反。英國一項基于人口的病例對照研究[7]顯示吸煙是AC發病的保護因素,但作者卻表示可能是由于AC患者為緩解癥狀避免吸煙引起的偏倚。由于AC的發病機制與機體免疫紊亂相關[13],而吸煙可通過T細胞、B細胞等免疫細胞影響機體免疫[14],推測吸煙可能通過影響自身免疫調節而成為復發的高危因素。

有關POEM術后復發相關的研究[4]表明,Chicago分型Ⅰ、Ⅲ型是POEM術后復發的危險因素,亦有研究[5-6, 15]表明病程超過10年、食管寬度超過3.5 cm、賁門肌層厚度小于3 mm為POEM術后復發的危險因素,但以上危險因素在本研究中差異無統計學意義,考慮與樣本量較少有關。

綜上所述,本研究結果表明吸煙是POEM術后復發的獨立危險因素,提示戒煙可能有益于改善AC患者POEM術后復發問題,但仍需進一步大樣本、長期隨訪臨床研究證實。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明劉娟:提出研究思路,數據收集、分析;王文靜、趙桂平:數據收集、分析;王擁軍、李鵬、 吳詠冬:評估可行性,審定論文;張澍田:總體把關,審定論文。