我國慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用研究現(xiàn)狀及熱點分析

鄧鵬鴻，陳鳴聲

南京醫(yī)科大學醫(yī)政學院，江蘇南京，211166

隨著我國人口老齡化程度的不斷提高,慢性病患病率和死亡率持續(xù)上升,慢性病已成為我國居民健康的重大威脅。《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》指出,2019年我國慢性病患者約為3億,因慢性病死亡人數(shù)約906萬,占總死亡數(shù)的88.46%,其中心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等4類重大慢性病導(dǎo)致的過早死亡率達16.5%。衛(wèi)生服務(wù)利用取決于衛(wèi)生服務(wù)需要與供給的相互作用,直接反映了衛(wèi)生系統(tǒng)為人群健康實際提供的衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量和實施效率,間接反映了衛(wèi)生系統(tǒng)通過衛(wèi)生服務(wù)對居民健康狀況的影響。慢性病患者利用醫(yī)療服務(wù)目的是為預(yù)防和延緩疾病進展,而為患者提供高水平衛(wèi)生服務(wù)以及減輕患者經(jīng)濟負擔是我國衛(wèi)生服務(wù)體系改革的主要目標。2017年,國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》明確提出,力爭到2025年30-70歲人群因四大慢性病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低20%,這一宏偉目標的實現(xiàn)給衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)帶來了巨大的挑戰(zhàn)。為有效促進健康公平、推進全民健康建設(shè),衛(wèi)生服務(wù)利用研究顯得尤為重要。相較于已有研究,學者們多基于單一研究視角對慢性病服務(wù)利用現(xiàn)況、利用特征、就診行為、公平性和影響因素進行了廣泛分析[1-4],或基于文獻回顧對衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)研究進行綜述,如衛(wèi)生服務(wù)公平性及其影響因素、衛(wèi)生服務(wù)可及性、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)等研究[5-7],缺乏對慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用研究現(xiàn)狀和熱點蹤跡的宏觀把握和評述。研究方法上,多數(shù)研究利用描述性統(tǒng)計、回歸模型、安德森模型、結(jié)構(gòu)方程模型等方法分析服務(wù)利用特定問題[1,8-9],尚未有研究結(jié)合CiteSpace對慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用研究成果和前沿進行系統(tǒng)性探索和追蹤。基于此,本研究旨在通過文獻計量學軟件CiteSpace,對2000年以來國內(nèi)慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用研究文獻進行量化和可視化分析,通過關(guān)鍵詞共現(xiàn)、聚類、突現(xiàn)與時間趨勢圖譜以及文獻閱讀積累,梳理該領(lǐng)域研究現(xiàn)狀與熱點主題,以期為進一步推動我國慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用研究提供有益參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

以中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)源,在文獻檢索頁面采用高級檢索功能,檢索時間設(shè)定為2000年1月1日至2022年11月21日,檢索策略設(shè)置為:主題=(“慢病”+“慢性病”+“慢性非傳染性疾病”)AND主題=(“衛(wèi)生服務(wù)利用”),文獻來源類別為所有期刊。文獻納入標準:公開發(fā)表的期刊論文或?qū)W位論文;語言為中文;與主題相符,篇名、摘要或關(guān)鍵詞必須包含檢索主題詞。文獻排除標準:會議論文、報紙、年鑒、圖書、專利、報告、成果、政府文件、法律法規(guī)等非研究性論文;缺少標題、作者、摘要、關(guān)鍵詞、正文以及參考文獻等部分的殘缺論文。經(jīng)人工篩選后共748篇論文納入分析,其中406篇期刊論文,342篇學位論文。

1.2 研究方法

應(yīng)用CiteSpace 5.8.R3繪制文獻的可視化圖譜,進行關(guān)鍵詞共現(xiàn)、聚類、突現(xiàn)以及時間線分析。關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析的基本原理是對文章中出現(xiàn)的關(guān)鍵詞頻次進行統(tǒng)計,通過同一系列文獻中共同出現(xiàn)的次數(shù)來衡量其親疏關(guān)系;聚類是根據(jù)關(guān)鍵詞相似性的大小進行多元統(tǒng)計整合與分析,按層級聚類原則清晰展現(xiàn)文獻之間的關(guān)聯(lián);關(guān)鍵詞突現(xiàn)通過識別某一領(lǐng)域研究的關(guān)鍵詞頻率隨時間的變化趨勢,從而反應(yīng)特定時間段該領(lǐng)域的研究前沿和發(fā)展方向;時間線圖譜將各聚類包含的節(jié)點分布在同一條時間線上,以展示各關(guān)鍵詞的歷史演進、主題聚類的發(fā)展脈絡(luò)和聚類之間的關(guān)聯(lián)[10]。

按標準篩選后,將文獻信息以Refworks格式輸出,命名格式為download.text,下載到新建的input文件夾中,導(dǎo)入CiteSpace進行格式轉(zhuǎn)換和分析。在功能和參數(shù)設(shè)置區(qū)域,時間跨度設(shè)定為2000年1月至2022年11月,時間切片為1年,節(jié)點關(guān)聯(lián)強度選擇Cosine算法,數(shù)據(jù)提取閾值設(shè)定為g-index,k= 25,關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)裁剪方式選定pathfinder,pruning sliced networks和pruning merged network,其余功能均設(shè)置為默認選項。關(guān)鍵詞可視化分析有以下幾個重要指標:中心性是體現(xiàn)關(guān)鍵詞在網(wǎng)絡(luò)中位置重要性的指標,高中心性的關(guān)鍵詞被認為是連接各個研究分支領(lǐng)域的重要中介,在整體研究框架中占據(jù)重要地位;Modularity值(Q值)是網(wǎng)絡(luò)模塊化的評價指標,Q值越大,表明網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生的聚類效果越好,Q值范圍為[0,1],Q值>0.3時意味著類團結(jié)構(gòu)是顯著有意義的;Silhouette值(S值)是通過衡量網(wǎng)絡(luò)的同質(zhì)性對聚類進行評價,S值越接近1,反映網(wǎng)絡(luò)的同質(zhì)性越高,S值> 0.7時聚類結(jié)果是具有高信度的[10]。

2 結(jié)果

2.1 年發(fā)文量及趨勢

我國2000-2022年慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用研究發(fā)文量的時間分布情況見圖1。年發(fā)文量較不穩(wěn)定,總體偏少且呈波動增長趨勢,說明該領(lǐng)域研究正處于上升發(fā)展階段。2000年發(fā)文量僅為2篇,近些年迅速增加,分別在2015年和2020年達到峰值57篇,因論文檢索時間限制為2022年11月,2022年發(fā)表論文尚未完全統(tǒng)計,呈現(xiàn)短暫的下降趨勢。

圖1 我國2000-2022年慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用研究發(fā)文量及趨勢

2.2 關(guān)鍵詞共現(xiàn)情況

以“Keyword”為節(jié)點繪制關(guān)鍵詞共現(xiàn)可視化圖譜,形成關(guān)鍵詞411個,連線516條,網(wǎng)絡(luò)密度為0.0061,節(jié)點和字體大小反映關(guān)鍵詞的頻次,連線表明關(guān)鍵詞之間存在關(guān)聯(lián)。見圖2。

圖2 我國2000-2022年慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用研究關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

“影響因素”“衛(wèi)生服務(wù)”“慢性病”“老年人”“利用”“公平性”等為該領(lǐng)域主要關(guān)鍵詞,各個關(guān)鍵詞間共現(xiàn)關(guān)系較為清晰,聯(lián)系較為緊密,呈現(xiàn)出“多中心、泛主題”的態(tài)勢分布,在一定程度上驗證了本研究主題。為了更具體顯示我國慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用研究偏好,共統(tǒng)計了該領(lǐng)域研究9個高頻關(guān)鍵詞及中心性。見表1。

表1 我國2000-2022年慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用研究高頻關(guān)鍵詞分布

2.3 關(guān)鍵詞聚類分析

CiteSpace通過411個關(guān)鍵詞生成聚類視圖,應(yīng)用對數(shù)似然比(LLR)算法提取到11個規(guī)模最大的聚類,分別為“衛(wèi)生服務(wù)”“影響因素”“糖尿病”“健康教育”“醫(yī)療保障”“健康”“利用”“老年人”“中老年人”“評價”“滿意度”,見圖3。Q值為0.8607大于0.3,S值平均為0.9583大于0.7,表明聚類結(jié)果顯著,聚類內(nèi)部各關(guān)鍵詞具有較高的同質(zhì)性。色塊代表聚類的區(qū)域,色塊內(nèi)部囊括聚類各個關(guān)鍵詞,聚類號與聚類規(guī)模成反比,聚類號越小其規(guī)模越大,包含的關(guān)鍵詞越多。見表2。

表2 我國2000-2022年慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用研究關(guān)鍵詞聚類信息

圖3 我國2000-2022年慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用研究關(guān)鍵詞聚類圖譜

2.4 關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果

在關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)上,共計檢測14個突現(xiàn)詞,見表3。紅色條塊表示每個突現(xiàn)詞興起和衰退的時間段,“醫(yī)療救助”熱度持續(xù)時間最長,表明該研究主題在2003-2010年受到廣泛關(guān)注;“農(nóng)村居民”突發(fā)強度最高(6.08),說明在2010-2013年該研究對象出現(xiàn)的頻次突然增加,在該時期研究熱度較高;“老年人”“流動人口”“慢性病”“自評健康”等突現(xiàn)詞熱度持續(xù)至2022年,被認為是最新涌現(xiàn)的研究熱點。

表3 我國2000-2022年慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用研究突現(xiàn)詞分布

2.5 關(guān)鍵詞時間線分析

基于關(guān)鍵詞聚類圖譜,利用CiteSpace生成關(guān)鍵詞時間線圖。縱軸為聚類標簽,橫軸為關(guān)鍵詞首次出現(xiàn)的時間。為了更清晰的捕獲研究熱點的總體布局,節(jié)點大小反映關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次,連線表示不同關(guān)鍵詞同時出現(xiàn)在同一篇文獻中。節(jié)點最大為2000年出現(xiàn)的關(guān)鍵詞“影響因素”,且相關(guān)研究內(nèi)容貫穿始終。衛(wèi)生服務(wù)、影響因素、健康需求、健康教育、公平性等相關(guān)研究主題出現(xiàn)較早,共病患者、流動老年人、養(yǎng)老服務(wù)、基層醫(yī)療、衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)是近5年研究的主要關(guān)注熱點。

3 討論

3.1 我國慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用研究數(shù)量總體呈現(xiàn)波動增長趨勢

主題研究的發(fā)文數(shù)量能夠有效反映特定時間段內(nèi)該領(lǐng)域研究熱度和發(fā)展態(tài)勢。從年發(fā)文總量來看,我國慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用研究發(fā)文總體較少,起伏較大,關(guān)注度較低。從年發(fā)文量變化趨勢看,研究力量和廣度不足,研究成果呈現(xiàn)不穩(wěn)定增長態(tài)勢。2000年以來,我國慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用研究處于初步探索階段,隨著人口結(jié)構(gòu)的改變和老齡化問題的加劇,人民群眾對健康需求和衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)注度明顯提升[11]。2002年10月,國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確要建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度,保障貧困地區(qū)人口的就醫(yī)需求,掀起了對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的研究熱潮[12]。2009年新醫(yī)改方案提出全民醫(yī)保覆蓋、人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標[13],推動了學者們對多層次醫(yī)療保障制度和不同群體衛(wèi)生服務(wù)利用的實證分析。為了解我國醫(yī)療衛(wèi)生工作和發(fā)展現(xiàn)狀,陸續(xù)開展了六次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查,研究結(jié)果表明,多項政策措施有效改善了居民衛(wèi)生服務(wù)利用狀況,包括分級診療制度、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合、家庭醫(yī)生簽約制度等[14-16],進一步促進了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配與基本公共醫(yī)療服務(wù)的公平利用。受政策導(dǎo)向等因素影響,該領(lǐng)域研究持續(xù)受到關(guān)注。

3.2 熱點研究關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)需求與利用、醫(yī)療保障、健康教育、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度等主題

3.2.1 衛(wèi)生服務(wù)需求與利用。該主題涉及的聚類有“衛(wèi)生服務(wù)”“影響因素”“糖尿病”“健康”“利用”“老年人”“中老年人”。關(guān)鍵詞是對文章研究內(nèi)容的提煉,直接反映了論文的論述主題和核心觀點。該主題從現(xiàn)況研究的角度出發(fā),把握患者就醫(yī)行為的關(guān)鍵特征,對衛(wèi)生服務(wù)利用的變化趨勢、影響因素和公平性進行剖析,并提出促進慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)利用合理化的對策建議。多年來慢性病患者預(yù)防、門診、住院服務(wù)利用與未利用狀況受到廣泛關(guān)注,相較于健康人群,慢性病患者門診和住院的比例更高。然而,我國慢性病患者衛(wèi)生服務(wù)需要和利用不相匹配,體現(xiàn)在服務(wù)利用不足和質(zhì)量不高等兩方面[17]。研究者們多從健康狀況、兩周就診率、年住院率等視角探究居民衛(wèi)生服務(wù)需求與利用的影響因素,研究主題豐富多樣,評估指標和研究理論不斷發(fā)展和完善。研究重點人群包括高血壓、糖尿病患者、農(nóng)村居民、社區(qū)居民、空巢老年人、貧困人口、流動人口等,性別、年齡、自評健康狀況、收入水平、教育水平、工作狀態(tài)、醫(yī)療保險覆蓋等被認為是影響慢性病服務(wù)利用的主要因素[1,8,18]。影響因素的研究本質(zhì)上也是研究公平與否,不同地區(qū)和人群的比較研究往往能探究利用差異及其來源。研究發(fā)現(xiàn),我國東西部和城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性存在較大不平等,與東部城市居民相比,農(nóng)村和西部地區(qū)患者衛(wèi)生服務(wù)利用的數(shù)量和質(zhì)量存在顯著差距,收入水平則起著決定性作用,衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置亟需落實[2,4]。

3.2.2 醫(yī)療保障。該主題包含的聚類有“醫(yī)療保障”“評價”。醫(yī)療保障制度通過提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性和質(zhì)量、減輕醫(yī)療費用負擔,進而提高衛(wèi)生服務(wù)利用的效率,并對參保居民的健康狀況和心理行為產(chǎn)生積極影響。2016年,我國建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度,提升了門診和住院保障水平,對促進慢性病患者平等利用衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮了重要作用[19]。然而,醫(yī)療保險制度的分散仍是我國醫(yī)療保障研究的根本性問題,整合各保險制度關(guān)鍵在于籌資平等、服務(wù)項目、費用分擔、支付制度等方面統(tǒng)一醫(yī)保體系。2003年民政部、衛(wèi)生部、財政部發(fā)布的《關(guān)于實施農(nóng)村醫(yī)療救助的意見》指出在農(nóng)村地區(qū)開展醫(yī)療救助試點工作,為研究醫(yī)療救助制度創(chuàng)造了條件。醫(yī)療救助作為基本醫(yī)療保險制度有效的補充機制,對滿足特困人口和弱勢群體低水平的衛(wèi)生服務(wù)需求起著“兜底”作用,極大促進了健康公平[20]。

3.2.3 慢性病患者的健康教育。該主題對應(yīng)的聚類為“健康教育”。慢性病患者的健康教育在我國全民健康建設(shè)中具有戰(zhàn)略意義。良好的健康教育有助于改善健康行為,預(yù)防和控制慢性病的發(fā)生發(fā)展,并降低非必要的門診與住院[1]。居家護理服務(wù)模式在此過程中發(fā)揮了重要作用。基于家庭、醫(yī)院、社區(qū)的信息聯(lián)通網(wǎng)絡(luò),為居家老年人提供專業(yè)的健康咨詢和康復(fù)指導(dǎo),增加了患者治療的依從性和便捷性,在滿足其健康需求的同時,有利于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源的利用率[21]。信息框架理論對開展健康教育服務(wù)和宣傳、改善慢性病患者就醫(yī)行為具有指導(dǎo)意義,其核心是信息的表達方式對人們就醫(yī)行為的影響,分別以收益框架和損失框架形式呈現(xiàn)。研究表明,對于癌癥篩查教育和疫苗接種,收益框架對于居民的健康行為影響更具有說服力[22]。

3.2.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度。該主題對應(yīng)的聚類為“滿意度”。影響衛(wèi)生服務(wù)利用滿意度的因素眾多,且影響程度大小不一,因子分析法能夠解決變量間多重共線問題,常用于滿意度影響因素的研究。研究顯示,慢性病患者和常住人口對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求率和滿意度總體較高,然而農(nóng)村患者和流動人口的利用率和滿意度相對較低,未能充分利用基本公共衛(wèi)生服務(wù),而就診環(huán)境、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員等因素是主要的決定因子[9]。現(xiàn)存的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式尚未適應(yīng)生物—心理—社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變,基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)針對流動老年人加大宣傳力度、提升醫(yī)患溝通水平、促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的便捷性和利用率。

3.3 共病患者、流動老年人近年來受到了更多學者關(guān)注,基層醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)和衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)進入了新的發(fā)展時期

3.3.1 共病患者、流動老年人衛(wèi)生服務(wù)利用研究。該主題涵蓋的突現(xiàn)詞有“老年人”“流動人口”“慢性病”,最新關(guān)鍵詞有“共病模式”“共病現(xiàn)象”“流動老年人”“流動特征”“社會融合”等。我國老年慢性病共病問題嚴峻,共病已成為中老年慢性病患者主要患病模式。相對于單一慢性病,共病患者門診次數(shù)、住院天數(shù)、再入院率、并發(fā)癥風險額外增加,將產(chǎn)生更嚴重的經(jīng)濟負擔[23]。近年來共病服務(wù)利用研究不僅僅局限于現(xiàn)狀及影響因素分析等,服務(wù)利用機制、干預(yù)策略、社會保障、對策研究等在全民健康覆蓋建設(shè)的視角下逐漸深化[24],而罹患共病風險機制、共病臨床指南、共病模式差異、共病個性化護理等方面的探究尚不明晰,如何實現(xiàn)多病共防、共管、共減是解決共病問題的關(guān)鍵。流動老年人兼具老年人口和流動人口的雙重屬性,城鎮(zhèn)化背景下流動老年人健康問題日益突出。該特殊人群未能充分受益于當?shù)氐纳鐣＠徒】嫡?基本公共衛(wèi)生服務(wù)可及性和利用率較低[25],而社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的支持對促進流動老年人社會融合具有重要意義。因此,對農(nóng)村戶籍、居住時間短、流動跨度大的老年人群應(yīng)給予重點關(guān)注,積極開展健康服務(wù)宣傳和宣教,加強流動老年人社會保障和政策研究,以保障其健康需求和服務(wù)利用。

3.3.2 基層醫(yī)療、信息化建設(shè)和養(yǎng)老服務(wù)。該主題包含的最新關(guān)鍵詞主要有“基層衛(wèi)生”“基層首診”“居民健康”“醫(yī)聯(lián)體”“家庭參與”“智慧醫(yī)療”“人工智能”“養(yǎng)老服務(wù)”“代際支持”等。加強基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)、建立健全基層醫(yī)療服務(wù)體系是當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。多年來,我國穩(wěn)步推進基層醫(yī)療服務(wù)的全覆蓋,建設(shè)基層醫(yī)療隊伍,促使基層醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化與標準化。然而我國大部分地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足、發(fā)展參差不齊、人才隊伍流失等問題導(dǎo)致居民對基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏信任,基本衛(wèi)生服務(wù)利用率較低,基層醫(yī)療服務(wù)均等化、服務(wù)供給和質(zhì)量、基層醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展等進一步受到學者們重視[7]。在國家大數(shù)據(jù)戰(zhàn)略和“互聯(lián)網(wǎng)+” 健康服務(wù)政策引領(lǐng)下,信息化建設(shè)作為信息技術(shù)與社會服務(wù)理念的現(xiàn)代化產(chǎn)物,包括智慧醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、電子健康檔案等數(shù)字化應(yīng)用,通過對居民健康資料的采集、共享與分析,提高了慢性病管理效率,有效推進了新時代基層醫(yī)療改革[26-28]。建立完善的養(yǎng)老服務(wù)體系是應(yīng)對人口老齡化加劇的必然選擇,滿足老年人照護需要是養(yǎng)老服務(wù)的核心,也是其本質(zhì)要求。以居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、“醫(yī)養(yǎng)和康養(yǎng)”相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系在我國健康養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展進程中取得了較大成效[29]。養(yǎng)老服務(wù)供給、服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展、服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量、社區(qū)養(yǎng)老支持、智慧養(yǎng)老模式等新的研究生長點不斷涌現(xiàn)。