慢性乙型肝炎的抗病毒治療

■張毅（上海市公共衛生臨床中心肝病科）

世界衛生組織統計，全球大約有2.57 億慢性乙型肝炎病毒感染者，其中約有7000 萬例來自中國，我國有14 億人口，慢性乙型肝炎病毒的人群感染率為5%～6%。由于慢性乙型肝炎目前難以治愈，需要長期口服抗病毒藥物，因此藥物的選擇與開始治療的時間一直都是醫學研究的熱點。最近《慢性乙型肝炎防治指南2022 年版》正式發布，對于大于30歲的慢性乙型肝炎病毒感染者，無論其他指標，只要HBV-DNA 陽性，就建議進行抗病毒治療，這相對之前的指南擴大了治療人群。下面本文對為什么需要擴大慢性乙型肝炎的抗病毒治療進行詳細的介紹。

現有一線治療藥物的安全性如何？

目前慢性乙型肝炎防治指南中一線推薦口服3種抗病毒藥物，恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯、富馬酸丙酚替諾福韋，這3 種藥物均有多家藥企生產的國產或進口版本，無論是國產還是進口均納入醫保，每個月患者只需要自付幾元至幾百元就可以進行治療。

其中上市時間最長的恩替卡韋，已有17 年安全應用的數據，上市14 年的富馬酸替諾福韋二吡呋酯及上市6 年的富馬酸丙酚替諾福韋，不僅有在普通患者長期安全應用的數據，還有大量妊娠期患者安全應用的數據。富馬酸替諾福韋二吡呋酯以及富馬酸丙酚替諾福韋至今沒有發現胎兒或新生兒毒性，在告知患者利弊的情況下，允許應用于妊娠期患者。

此外，有研究報道服用富馬酸丙酚替諾福韋5年，患者肝腎功能、骨密度等各項指標持續穩定，安全性佳。在需要進行規律透析治療的腎功能衰竭患者中，服用富馬酸丙酚替諾福韋也不需要減少劑量，可以安全應用。

因此，現有的一線乙型肝炎抗病毒治療藥物，已經可以長期、安全應用于不同年齡段、不同基礎情況的患者。

不進行治療有什么風險？

過去的研究顯示，慢性乙型肝炎病毒感染者如果不進行抗病毒治療，每年有0.5%～1%的概率會發生肝細胞癌，也就是說每20 年有10%～20%的概率會發生肝細胞癌。過去的慢性乙型肝炎防治指南建議，對于血中病毒載量低、沒有肝硬化或肝癌家族史、沒有明顯肝臟炎癥的患者，可以暫緩治療。但隨著乙型肝炎抗病毒治療藥物的研發更新，以及上市多年的安全數據越來越多，現有慢性乙型肝炎防治指南已經建議，對更廣泛的感染者進行抗病毒治療。有研究顯示，既往認為可以暫緩治療的感染者，如果不進行抗病毒治療，其5 年、10 年的肝細胞癌發生率顯著高于進行抗病毒治療的感染者。

應該什么時候開始治療？

既往的指南，建議對血清谷丙轉氨酶升高，或有顯著的肝組織炎癥或纖維化，或是有肝硬化或肝癌家族史的慢性乙型肝炎感染者進行抗病毒治療。在乙型肝炎抗病毒藥物的強效和安全性已獲得證實的今天，建議感染者了解治療的風險和利弊，規律服藥和隨訪。

世界衛生組織將消除病毒性肝炎作為消除重大公共衛生危害的目標，隨著乙肝疫苗的普及和母嬰阻斷技術的成熟應用，我國每年新發的慢性乙型肝炎病毒感染的例數已大幅下降。與此同時，對于現有的慢性乙型肝炎病毒感染者，希望加強科普教育，推廣篩查診治，減少疾病傳播，使患者得到及時且有效的治療，擁有更健康的生活。