彩色多普勒陰道超聲診斷剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠的臨床價值

王小華,喬 麗,張碧宏,楊 璞,黎 見,李春苑,勞蘭玉,黃 芳

(南方醫科大學附屬中山市博愛醫院超聲科,廣東 中山 528400)

子宮瘢痕是剖宮產術、肌壁間肌瘤剝除術后的常見并發癥,恢復速度較慢。患者二次妊娠時,有較大的風險出現子宮破裂、產后出血等不良結局,對孕婦的生活以及健康有一定程度的威脅[1]。近年來,隨著剖宮產的廣泛開展,子宮瘢痕妊娠情況明顯增加[2]。子宮瘢痕主要由結締組織組成,其收縮功能相對較差,如果給予刮宮處理時操作不當,會增加大出血的發生率,所以早期的明確診斷是預防不良結局發生的有效措施。子宮瘢痕妊娠缺少典型表現,患者的主要表現包括腹痛、陰道不規則流血等癥狀,僅憑借癥狀獲得的診斷信息不足,同時需要和流產加以鑒別,為臨床診斷提高了難度。子宮瘢痕妊娠病情危急,若未早期準確診斷,會導致子宮破裂以及大出血的發生[3]。彩色多普勒超聲可重復操作、簡單易行且無創,在保障患者安全的同時,能夠對妊娠囊、包塊、膀胱壁等位置的損傷情況進行全面評估,也可測量病灶和子宮漿膜層之間的距離,明確子宮肌層厚度、瘢痕的血流情況等[4]。本研究探討彩色多普勒陰道超聲在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月至2022年5月南方醫科大學附屬中山市博愛醫院收治的100例經手術確定為剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的患者為研究對象,患者年齡24～40歲,平均(32.09±0.76)歲,剖宮產次數1～2次,停經時間39～73 d。

1.2 檢查方法

使用GE E8彩色多普勒超聲診斷儀,配置陰道超聲探頭,要求所有患者在檢查前排空膀胱,以膀胱截石位接受檢查,使用安全套覆蓋陰道探頭,將探頭置入到陰道中,在子宮長軸切面上對子宮下段剖宮產位置的妊娠囊體積、類型或包塊位置進行觀察,確定子宮剖宮產瘢痕厚度,是否存在卵黃囊以及胚芽和脈管搏動情況,明確是否存在出血等,評估妊娠囊以及血流。

1.3 觀察指標

以刮宮術結果為金標準,分析子宮瘢痕妊娠檢出率和檢出類型。

2 結果

100例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者中,經刮宮術后,發現妊娠囊型67例和包塊型33例。經彩色多普勒陰道超聲檢查,診斷出妊娠囊型65例和包塊型28例,診斷符合率分別為97.01%和84.85%,子宮瘢痕妊娠檢出率為93.00%。妊娠囊型經陰道超聲于子宮腔下段前壁瘢痕處見妊娠囊,邊界清晰,可見卵黃囊、胎芽,可見心管血流信號(圖1)。包塊型經陰道超聲于子宮腔下段可見妊娠囊,形態欠規整,邊界清晰,可見卵黃囊,未見胚芽,子宮下段及左前壁見混合回聲,邊界模糊,宮底部宮腔內見不均質液性暗區(圖2)。

3 討論

剖宮產術后子宮瘢痕部位妊娠屬于一類種植在剖宮產瘢痕處的異位妊娠,在臨床中相對少見。導致其發生的因素尚不明確,有研究[5]認為與異位妊娠和剖宮產術損傷子宮內膜有一定聯系,異位妊娠也和血管發育、恢復等情況有關。因為絨毛種植位置處于瘢痕處,該位置的子宮內膜在損傷等因素下處于不完整狀態,周圍有子宮動脈主干經過,當絨毛種植發生后,會對局部血管造成損傷,進而引起流產,也會導致清宮操作中發生大出血、破裂等嚴重后果,對患者的生命安全及生育能力造成較大的影響,因此早期診斷十分關鍵,對患者的預后具有重要作用。

以前由于對于剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的了解程度不足,在臨床診斷中容易誤診,多被診斷為妊娠流產或宮頸妊娠,導致患者發生嚴重并發癥。隨著影像學技術的發展以及對該類型異位妊娠了解程度的加深,根據患者病史、影像學、實驗室、癥狀等相關信息,能夠實現剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的早期診斷。結合臨床實際情況,對于存在剖宮產史的育齡階段女性,需警惕宮產術后瘢痕妊娠的可能。本研究中的患者年齡在24～40歲,均存在1～2次剖宮產手術史。相較于其他異位妊娠患者,剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者無明顯腹部疼痛,也有部分患者幾乎無腹痛癥狀,有部分患者發生無痛性陰道流血,以點滴狀為主,也有患者以嚴重大出血為主要表現[6]。目前剖宮產術后瘢痕妊娠的診斷主要以超聲為主,尤其是陰道超聲,在實際診斷中表現出較高的診斷符合率。陰道超聲的使用能夠清晰觀察胚胎組織種植在峽部瘢痕位置[7]。腔內三維和四維超聲能夠從多角度、多切面地對妊娠物與子宮下段瘢痕位置肌壁的聯系進行觀察,評估妊娠囊的體積和形態,還能夠評估妊娠滋養層的血液流動狀態、脈沖指標和阻力變化。有研究[8]顯示,剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者胎囊附近的血液流速高于正常人群,脈沖指數低于正常人群,根據該情況開展臨床診斷可進一步提高診斷準確性。另外,彩色多普勒能夠了解血管、子宮動脈栓塞等情況,同時評估瘢痕、血流、波動以及阻力指數等,輔助相關檢查措施,能夠為子宮瘢痕妊娠的診斷提供詳細信息。

在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷中,能夠提供重要信息支持的包括患者病史、臨床癥狀和影像學結果,常用的影像學檢查包括腹部超聲、彩色多普勒陰道超聲以及MRI等,其中彩色多普勒陰道超聲的診斷效能受到廣泛肯定,與腹部超聲相比,其優勢在于:其不會受到腹部腸氣、腹壁等因素的干擾,且探頭的分辨率較高;具有無創性、可重復操作性以及操作便捷等特點。彩色多普勒陰道超聲可準確觀察病灶和子宮漿膜層的距離,測量子宮肌層的厚度,通過評估妊娠囊鄰近的血流信號變化,輔助血人絨毛膜促性腺激素(HCG)指標,在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷中起到了重要作用[9-10]。子宮瘢痕妊娠彩色多普勒表現主要包括宮腔中無妊娠囊、宮頸管無妊娠囊、妊娠囊或包塊在子宮峽部前壁、妊娠囊和膀胱之間肌壁較薄。在解剖位置方面,MRI具有明顯優勢,可以從多方面成像,且了解妊娠囊狀態,也可評估妊娠囊體積、信號和鄰近組織關系,確定子宮附近是否存在出血灶等相關信息[11-12]。彩色多普勒陰道超聲的應用,能夠明確卵黃囊,確定是否存在脈管胎心搏動,而MRI在這方面無法實現準確觀察。雖然MRI與超聲相比具有一定優勢,但是無法完全代替超聲進行診斷,建議對于經超聲診斷高度懷疑為剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的患者,采用MRI檢查,以進一步提高診斷符合率。本研究結果顯示,彩色多普勒陰道超聲診斷妊娠囊型和包塊型的符合率分別為97.01%(65/67)和84.85%(28/33)。妊娠囊型存在典型聲像圖特征,包括以囊性回聲為主,邊界清晰以及低阻血流信號等[13]。包塊型不具備典型特征,在子宮前壁下段手術瘢痕處,可發現不均質團塊回聲或偏高回聲團塊,對妊娠囊和團塊鄰近觀察可發現豐富血流,以低阻血流頻譜為主。另外,單純妊娠囊型主要發生在剖宮產瘢痕處,且位置在子宮下段瘢痕處,也有部分妊娠囊位于宮腔中,囊內可發現胎芽和卵黃囊,在活胎的狀態下可發現胎心搏動,對于妊娠囊體積較大者,可發現向膀胱凸出,肌層較薄,經彩色多普勒血流成像觀察可發現滋養血管主要集中在切口肌層,妊娠組織在瘢痕處和宮腔中,該類型在診斷中具有較高的誤診和漏診率,需要給予充分重視。混合回聲包塊型子宮下段前壁瘢痕處可發現不均質混合回聲包塊,內部可發現無回聲、低回聲和中等回聲區,子宮下段可發現局部隆起,包塊和膀胱間的子宮肌層變薄且分解模糊,血流信號顯示低阻血流[14-15]。

綜上所述,在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷中,彩色多普勒陰道超聲的檢出率較高,有助于臨床診斷。