三年制農(nóng)村定向醫(yī)學(xué)生應(yīng)用以崗位勝任力為導(dǎo)向的多元化教學(xué)模式在呼吸內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用研究

吳國霞,王萍,陳瑞霞,張娟（北京市延慶區(qū)醫(yī)院（北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院）,北京 102100）

“勝任力”一詞最早是1973年由美國哈佛大學(xué)心理學(xué)家麥克·利蘭首次提出，指出“勝任力”是能夠區(qū)分在特定的工作崗位和組織環(huán)境中績(jī)效水平的個(gè)人特征[1]，目前國內(nèi)外對(duì)于臨床醫(yī)生崗位勝任力的含義有不同的解讀，除理論知識(shí)和操作技能外，醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力還包括醫(yī)學(xué)使命感、人文素養(yǎng)、臨床思維、人際溝通、科研創(chuàng)新、團(tuán)隊(duì)合作、身心健康等方面，其主旨在于幫助醫(yī)學(xué)生了解醫(yī)學(xué)崗位的需求，不斷提高和完善自身的能力，以更好地適應(yīng)職業(yè)環(huán)境[2]。近幾年我國的分級(jí)診療制度在逐步落實(shí)發(fā)展，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正在建立起以鄉(xiāng)村醫(yī)生為核心的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，完善的分級(jí)診療體系，即形成常見慢性病基層首診、急病重癥轉(zhuǎn)診分治、各級(jí)醫(yī)院上下聯(lián)動(dòng)的科學(xué)分工，以利于更好地適應(yīng)我國醫(yī)療體系未來的發(fā)展方向[3]。首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院從2018年開始承擔(dān)三年制農(nóng)村定向醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）的臨床教學(xué)工作。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍是未來我國一支龐大的、具有鮮明時(shí)代特色的醫(yī)療工作專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍，作為基層衛(wèi)生系統(tǒng)的主力軍，他們將擔(dān)負(fù)農(nóng)村60%的醫(yī)療工作及80%的預(yù)防保健任務(wù)[4]。

鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)生現(xiàn)階段面臨的主要問題有學(xué)習(xí)周期相對(duì)較短（僅三年），理論基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)薄弱，缺乏系統(tǒng)全面的臨床思維，因此我們要不斷探尋適合鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)、適應(yīng)未來時(shí)代發(fā)展要求的教學(xué)模式，使他們能夠具備更強(qiáng)的崗位勝任能力，更扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，達(dá)到更高效率地向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的目的，為此本研究探討以崗位勝任力為導(dǎo)向的多元化教學(xué)模式的可行性和教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象主要選取2022年7月-2023年10月期間于我院呼吸內(nèi)科實(shí)習(xí)的首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院三年制農(nóng)村定向醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）共57人，隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組28人，其中男性10人，女性18人，平均年齡（26.3±3.9）歲。觀察組29人，其中男性11人，女性18人，平均年齡（25.9±2.9）歲。兩組學(xué)生的基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 研究方法 對(duì)照組：臨床實(shí)習(xí)期以傳統(tǒng)常規(guī)帶教模式進(jìn)行實(shí)習(xí)。由帶教老師采用傳統(tǒng)授課模式授課，包括理論授課、臨床見習(xí)及實(shí)踐操作演示等。

觀察組：以三年制農(nóng)村定向醫(yī)生崗位勝任力為導(dǎo)向的多元化教學(xué)模式進(jìn)行帶教，教學(xué)方法包括BOPPPS教學(xué)模式、CBL、PBL、情境式教學(xué)法等，除理論知識(shí)和操作技能外，增加醫(yī)學(xué)使命感、人文素養(yǎng)、臨床思維、人際溝通、科研創(chuàng)新、團(tuán)隊(duì)合作、身心健康等方面的培養(yǎng)。

評(píng)價(jià)方式：崗位勝任力評(píng)分量表得分、理論知識(shí)考核、四站式臨床實(shí)踐技能考核、教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組學(xué)生出科時(shí)的基層醫(yī)生崗位勝任力量表得分、理論考試成績(jī)、實(shí)踐操作成績(jī)及對(duì)教學(xué)滿意度評(píng)分?；鶎俞t(yī)生崗位勝任力量表依據(jù)我院的實(shí)際情況進(jìn)行改良設(shè)計(jì)，分為五個(gè)維度，分別為醫(yī)療服務(wù)能力、人文執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和學(xué)習(xí)發(fā)展能力，共分為45個(gè)一級(jí)指標(biāo)，其中醫(yī)療服務(wù)能力10項(xiàng)、人文執(zhí)業(yè)能力10項(xiàng)、醫(yī)患溝通能力10項(xiàng)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力10項(xiàng)、學(xué)習(xí)發(fā)展能力5項(xiàng)，每個(gè)指標(biāo)根據(jù)學(xué)生表現(xiàn)分別計(jì)分，為5分、4分、3分、2分、1分，采用分?jǐn)?shù)累積的方法，滿分250分（見表1）。理論考試以教學(xué)大綱中涉及的呼吸科知識(shí)點(diǎn)為理論基礎(chǔ)進(jìn)行理論考核，滿分100分，80分及格。實(shí)踐操作為四站式考試，包括病史采集、體格檢查、病歷書寫和病例分析，滿分100分，80分及格。教學(xué)滿意度調(diào)查內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)氛圍評(píng)分、帶教老師帶教水平評(píng)分、學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)的接受程度評(píng)分、學(xué)習(xí)興趣評(píng)分以及學(xué)習(xí)積極性評(píng)分，每項(xiàng)20分，滿分100分。

表1 基層醫(yī)生崗位勝任力量表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(±s)形式表示，兩組考核成績(jī)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生崗位勝任力積分結(jié)果對(duì)比 本研究結(jié)果顯示，以崗位勝任力為導(dǎo)向?qū)嵤┒嘣虒W(xué)的觀察組學(xué)生崗位勝任力積分明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方法的對(duì)照組學(xué)生，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學(xué)生崗位勝任力積分結(jié)果對(duì)比(±s,分)

表2 兩組學(xué)生崗位勝任力積分結(jié)果對(duì)比(±s,分)

項(xiàng)目 對(duì)照組 觀察組 t P崗位勝任力積分 154.07±9.40 184.69±4.93 -15.478 0.00

2.2 兩組學(xué)生理論考核成績(jī)結(jié)果對(duì)比 本研究結(jié)果顯示，在相同教學(xué)環(huán)境、相同教學(xué)內(nèi)容及相同帶教老師的情況下，觀察組理論考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組學(xué)生理論考核成績(jī)結(jié)果對(duì)比(±s,分)

表3 兩組學(xué)生理論考核成績(jī)結(jié)果對(duì)比(±s,分)

項(xiàng)目 對(duì)照組 觀察組 t P理論成績(jī)得分 88.25±3.67 91.72±2.90 -3.973 0.00及格率 100% 100% - -

2.3 兩組學(xué)生操作考核成績(jī)結(jié)果對(duì)比 觀察組和對(duì)照組在病史采集、體格檢查、病例分析考核比較中，觀察組成績(jī)明顯高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；而病歷書寫兩組成績(jī)比較接近，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組學(xué)生操作考核成績(jī)結(jié)果對(duì)比(±s,分)

表4 兩組學(xué)生操作考核成績(jī)結(jié)果對(duì)比(±s,分)

項(xiàng)目 對(duì)照組 觀察組 t P病史采集 89.18±3.67 91.28±2.78 -2.446 0.018體格檢查 88.93±3.27 90.86±2.42 -2.548 0.014病歷書寫 90.18±1.98 91.24±2.47 -1.786 0.080病例分析 89.54±1.95 90.97±3.15 -2.053 0.045

2.4 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度評(píng)分結(jié)果比較 呼吸科臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，學(xué)生通過五個(gè)問題反饋對(duì)教學(xué)方法的滿意度情況。結(jié)果顯示：觀察組的學(xué)生有更高的學(xué)習(xí)積極性與主動(dòng)性，對(duì)知識(shí)接受程度明顯高于對(duì)照組，對(duì)帶教老師的滿意度更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度評(píng)分結(jié)果比較(±s,分)

表5 兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)滿意度評(píng)分結(jié)果比較(±s,分)

項(xiàng)目 對(duì)照組 觀察組 t P學(xué)習(xí)氛圍評(píng)分 16.54±1.20 18.69±0.93 -7.586 0.00帶教水平評(píng)分 16.86±1.01 18.93±0.84 -8.442 0.00所學(xué)知識(shí)接受程度 16.32±1.16 18.66±0.72 -9.178 0.00學(xué)習(xí)興趣評(píng)分 16.21±1.29 18.69±0.81 -8.735 0.00學(xué)習(xí)積極性評(píng)分 16.54±1.23 18.62±0.78 -7.677 0.00總分 82.93±9.4 93.83±3.11 -10.688 0.00

3 討論

鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)已逐步成為基層農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，他們主要以團(tuán)隊(duì)合作的形式承擔(dān)基層社區(qū)常見病、多發(fā)病、慢性病的首診與轉(zhuǎn)診、預(yù)防保健、康復(fù)管理指導(dǎo)等服務(wù)工作，并為居民提供以預(yù)防為導(dǎo)向，持續(xù)、綜合的全方位照護(hù)，擔(dān)任著居民健康的“守門人”角色，現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生雖然在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，卻依然存在人才數(shù)量和質(zhì)量問題，且當(dāng)下看來，質(zhì)量問題尤為嚴(yán)重。居民不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和基層醫(yī)院、直接前往大型綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的現(xiàn)象尤為突出。因此，全科醫(yī)生質(zhì)量及其崗位勝任力成為落實(shí)基層首診與轉(zhuǎn)診的瓶頸[5]。

我國目前基層醫(yī)生教育主要集中在培養(yǎng)與“臨床任務(wù)”有關(guān)的方面，而對(duì)于“醫(yī)患溝通”“全科醫(yī)療管理”這兩個(gè)方面的內(nèi)容培養(yǎng)有所欠缺，鄉(xiāng)村醫(yī)生將來是否能勝任新醫(yī)療環(huán)境下的工作崗位，除了在院校里學(xué)習(xí)的知識(shí)和技能外，還包括人際溝通能力、個(gè)人特質(zhì)等。為有效推進(jìn)分級(jí)診療和滿足居民的健康需求，必須在鄉(xiāng)村醫(yī)生教學(xué)中以其崗位勝任力為導(dǎo)向，對(duì)他們的教育、培養(yǎng)、考核等做出改革優(yōu)化，除理論知識(shí)和操作技能外，醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力還包括醫(yī)學(xué)使命感、人文素養(yǎng)、臨床思維、人際溝通、科研創(chuàng)新、團(tuán)隊(duì)合作、身心健康等方面，其主旨在于幫助醫(yī)學(xué)生了解醫(yī)學(xué)崗位的需求，不斷提高和完善自身的能力，以更好地適應(yīng)職業(yè)環(huán)境[2]。

多元化教學(xué)是指在臨床教學(xué)過程中，運(yùn)用現(xiàn)代化教學(xué)手段和多種教學(xué)方式，形成以學(xué)生為中心的教學(xué)體系，并注重對(duì)學(xué)生多種能力的培養(yǎng)，全面提升醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)。多元化教學(xué)具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①多種教學(xué)方式結(jié)合；②利用多媒體和網(wǎng)絡(luò)資源；③重視對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)；④加強(qiáng)綜合素質(zhì)的教育[6]。呼吸內(nèi)科學(xué)屬于臨床實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，而傳統(tǒng)的教學(xué)模式會(huì)抑制學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性，教師在指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的過程中，需不斷摸索學(xué)生學(xué)習(xí)中的規(guī)律，調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性，發(fā)揮教師的指導(dǎo)作用，不斷完善教學(xué)模式，從而促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量提高。一味地強(qiáng)調(diào)農(nóng)村家庭醫(yī)生醫(yī)療能力而不考慮與之配套的政策容易導(dǎo)致理論與實(shí)際脫節(jié)[7-8]，因此呼吸內(nèi)科針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的特點(diǎn)，制定多元化培訓(xùn)方案，培養(yǎng)學(xué)生的主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，力爭(zhēng)做好居民健康“守門人”。

呼吸內(nèi)科在三年制農(nóng)村定向醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）的教學(xué)工作中針對(duì)醫(yī)學(xué)本科生傳統(tǒng)教學(xué)模式中存在的問題，采用以學(xué)生崗位勝任力為導(dǎo)向的多元化教學(xué)模式，包括BOPPPS教學(xué)模式、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)（problem-based learning，PBL）、基于臨床案例的教學(xué)（case-based learning，CBL）、線上教學(xué)和臨床實(shí)踐相結(jié)合的方式等，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，最終提高其醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)和崗位勝任力，觀察組崗位勝任力積分明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)組，學(xué)生不再局限于理論知識(shí)學(xué)習(xí)、技能操作，而是在短期的學(xué)習(xí)過程中，明確自身需要面臨的工作目標(biāo)，樹立正確的執(zhí)業(yè)理念，培養(yǎng)良好的溝通能力，掌握持續(xù)學(xué)習(xí)進(jìn)步的方法，同時(shí)通過崗位勝任力為導(dǎo)向的多元化教學(xué)，學(xué)生更容易掌握所學(xué)技能，觀察組理論成績(jī)及實(shí)踐操作成績(jī)更為突出，為今后走向工作崗位打下良好的理論及實(shí)踐基礎(chǔ)。其中病歷書寫成績(jī)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析其原因：①病歷書寫是一個(gè)需要長期訓(xùn)練的過程，除了需要掌握專業(yè)知識(shí)外，還需要完善的臨床思維及語言邏輯能力，受學(xué)習(xí)周期短等客觀因素影響，難以短期內(nèi)迅速提高；②病歷書寫需要大量臨床實(shí)踐，而臨床實(shí)際中學(xué)生完成的病例數(shù)量較少，鑒于此，在今后的帶教中，可以適當(dāng)提高學(xué)生書寫病歷的數(shù)量，加強(qiáng)訓(xùn)練。學(xué)生出科后對(duì)教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，對(duì)于崗位勝任力為導(dǎo)向的多元化教學(xué)滿意度更高，該教學(xué)模式更受學(xué)生喜歡，學(xué)習(xí)積極性更高，為以后學(xué)生的持續(xù)學(xué)習(xí)發(fā)展打下基礎(chǔ)。

綜上所述，以崗位勝任力為導(dǎo)向的多元化教學(xué)更適應(yīng)三年制農(nóng)村定向醫(yī)生的發(fā)展，提高學(xué)生未來勝任工作崗位的能力，發(fā)展更為可持續(xù)性，學(xué)生學(xué)習(xí)效率及學(xué)習(xí)成果更為顯著，值得進(jìn)一步推廣與探索。