妊娠期糖尿病新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病風(fēng)險預(yù)警模型構(gòu)建

吳寅,周思,徐雅萍（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院,江西 南昌 330006）

妊娠期糖尿病是女性孕期常見的并發(fā)癥之一，其患病率隨著生育政策的改革呈逐年增長趨勢，經(jīng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國妊娠期糖尿病的總體患病率為14.8%[1-2]。妊娠期糖尿病會顯著增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[3]。新生兒呼吸窘迫綜合征以發(fā)紺、呼吸窘迫、肺順應(yīng)性下降、呼吸困難等為臨床表現(xiàn)，是新生兒常見的肺部急性炎癥性疾病，其具有起病急、病情重的特點，并且其發(fā)病率和病死率較高，嚴(yán)重威脅新生兒的生命安全[4]。因此，及時評估新生兒呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險、積極預(yù)防干預(yù)顯得尤為重要。然而，目前鮮有針對妊娠期糖尿病新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病危險因素的相關(guān)研究，因此，本研究旨在探討影響妊娠期糖尿病新生兒呼吸窘迫綜合征的危險因素，并構(gòu)建風(fēng)險預(yù)警模型，為識別新生兒呼吸窘迫綜合征高危人群及預(yù)防措施的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年2月-2023年2月于我院定期產(chǎn)檢的196例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦，依據(jù)是否發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征將其分為新生兒呼吸窘迫綜合征組（n=48）和非新生兒呼吸窘迫綜合征組（n=148）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦妊娠期糖尿病符合《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②新生兒呼吸窘迫綜合征符合《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南：2016版》[6]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③單胎妊娠；④產(chǎn)檢、分娩及胎兒資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非單胎妊娠者；②合并其他妊娠并發(fā)癥；③新生兒患先天性肺部畸形、氣胸、吸入性肺炎或感染性肺炎；④新生兒合并心源性肺水腫、多器官功能障礙，臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 研究方法 一般臨床資料收集：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集研究對象的基本資料，采用雙人錄入的方式對臨床資料進行收集與整理，并進行核對。記錄的資料包含產(chǎn)婦的年齡、有無妊娠前超重肥胖、胎次、不良孕產(chǎn)史、生殖道感染、分娩方式、有無宮內(nèi)窘迫、新生兒性別、胎齡、新生兒體重、Apgar評分、有無胎糞吸入、有無宮內(nèi)感染、血糖管理情況、有無低蛋白血癥、糖化血紅蛋白等。超重肥胖：通過計算體質(zhì)指數(shù)BMI，BMI≥24kg/m2為超重肥胖。血糖管理達標(biāo)：經(jīng)飲食或藥物干預(yù)后，產(chǎn)婦餐前及空腹血糖＜5.3mmol/L，餐后2h血糖＜6.7mmol/L，夜間血糖≥3.3mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）＜5.5%[5]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用（%）表示，采用卡方檢驗，多因素采用Logistic回歸進行分析，用Hosmer-Lemeshow檢驗評估預(yù)測模型的擬合優(yōu)度，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。采用受試者工作特征（ROC）曲線構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 196例妊娠期糖尿病產(chǎn)婦新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率為24.5%。單因素分析結(jié)果顯示，新生兒呼吸窘迫綜合 征組的年齡、胎次、不良孕產(chǎn)史、生殖道感染、新生兒性別、新生兒體重、Apgar評分、胎糞吸入，與非新生兒呼吸窘迫綜合征組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；新生兒呼吸窘迫綜合征組的妊娠前超重肥胖、分娩方式、宮內(nèi)窘迫、胎齡、宮內(nèi)感染、妊娠血糖管理、低蛋白血癥、糖化血紅蛋白，與非新生兒呼吸窘迫綜合征組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 妊娠期糖尿病新生兒呼吸窘迫綜合征的單因素分析[n(%)]

2.2 多因素分析 采用Logistic回歸進行多因素分析，將妊娠期糖尿病產(chǎn)婦是否發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征納入因變量（賦值：是=1，否=0），詳見表2。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素納入自變量。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，妊娠前超重肥胖、分娩方式、宮內(nèi)窘迫、胎齡、宮內(nèi)感染、妊娠血糖管理、低蛋白血癥、糖化血紅蛋白是妊娠期糖尿病產(chǎn)婦新生兒呼吸窘迫綜合征的獨立危險因素（P＜0.05），詳見表3。

表2 變量賦值表

表3 妊娠期糖尿病新生兒呼吸窘迫綜合征的Logistic多因素分析

2.3 檢驗?zāi)Ｐ皖A(yù)測效果 Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗結(jié)果顯示，χ2=10.734，P=0.151；ROC曲線下面積為0.864（95%CI：0.805-0.924，P＜0.001），靈敏度為72.9%，特異性為89.2%，最大約登指數(shù)為0.621，表明該模型擬合優(yōu)度良好，具有較好的預(yù)測效能。模型回歸方程Logit（P）=1.286×妊娠前超重肥胖+0.899×分娩方式+1.482×宮內(nèi)窘迫+1.439×胎齡+1.725×宮內(nèi)感染+1.343×妊娠血糖管理+1.019×低蛋白血癥+1.260×糖化血紅蛋白，詳見圖1。

圖1 模型的ROC曲線

3 討論

新生兒呼吸窘迫綜合征是由于肺部發(fā)育不成熟或肺泡功能不全使患兒肺表面活性物質(zhì)缺乏，導(dǎo)致肺泡張力增加甚至塌陷，使呼吸功能受損，由于其病情重、發(fā)病率高以及死亡率高的臨床特點，已成為新生兒死亡的重要原因之一[7-8]。研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，新生兒呼吸窘迫綜合征多見于產(chǎn)后6-12小時，其危險期持續(xù)至產(chǎn)后3天，急危重癥的患兒會遺留視網(wǎng)神經(jīng)以及神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重后遺癥，嚴(yán)重影響患兒的正常生長，且急性新生兒呼吸窘迫綜合征的死亡率超過50%，給家庭帶來了沉重的打擊以及身心負(fù)擔(dān)。近來有研究[11]表明，全部呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率中新生兒呼吸窘迫綜合征占據(jù)2/3以上，并呈現(xiàn)明顯的上升趨勢。此外，妊娠期糖尿病屬代謝紊亂性疾病，可導(dǎo)致早產(chǎn)、巨大兒、妊娠期高血壓、產(chǎn)后出血、新生兒呼吸窘迫綜合征等母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險明顯增高[12-13]。因此，篩查妊娠期糖尿病新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病的相關(guān)因素對早期預(yù)防及干預(yù)措施的制定有指導(dǎo)性意義。

本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，妊娠前超重肥胖、分娩方式、宮內(nèi)窘迫、胎齡、宮內(nèi)感染、妊娠血糖管理、低蛋白血癥、糖化血紅蛋白是妊娠期糖尿病產(chǎn)婦新生兒呼吸窘迫綜合征的獨立危險因素（P＜0.05）。綜合文獻分析，其可能原因如下：①妊娠前超重肥胖可使圍生期不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險增加[14]，其可能原因是產(chǎn)婦超重肥胖易導(dǎo)致胎盤炎癥、胎盤重量增加、胎盤血管障礙，使拮抗糖皮質(zhì)激素分泌或水溶性與脂溶性磷脂酶間平衡紊亂，促進肺泡表面活性物質(zhì)釋放、肺泡Ⅱ型細(xì)胞合成，從而使肺表面活性物質(zhì)的分泌受阻，且抑制PS合成，影響胎肺的發(fā)育，使肺部發(fā)育成熟延緩[15-16]。②陰道分娩過程中，宮縮能促進胎兒腎上腺皮質(zhì)激素分泌，促使肺表面活性物質(zhì)合成，同時產(chǎn)道的擠壓能夠降低新生兒濕肺以及呼吸窘迫的發(fā)生風(fēng)險；而通過剖宮產(chǎn)的新生兒，由于未經(jīng)宮縮刺激，影響新生兒激素的合成與分泌，導(dǎo)致胎兒因肺部發(fā)育未成熟而無法促使腎上腺皮質(zhì)激素以及肺表面活性物質(zhì)的分泌，從而對新生兒的肺功能造成影響[17]。③宮內(nèi)窘迫可引起胎兒缺氧，阻礙肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞的發(fā)育甚至損傷，降低肺表面活性物質(zhì)（PS）的活性，同時會損傷PS的內(nèi)蛋白，使肺的順應(yīng)性功能下降[18]。而低胎齡產(chǎn)婦易患絨毛膜羊膜炎，并且在發(fā)生宮內(nèi)感染時，炎癥細(xì)胞與促炎因子會損害血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞，使血管屏障功能障礙、通透性增加，同時炎癥反應(yīng)會損傷肺泡Ⅱ型細(xì)胞、促使PS降解，導(dǎo)致肺泡萎陷以及透明膜形成[19]。④妊娠血糖管理達標(biāo)時，血糖控制良好，可降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險和減少母嬰并發(fā)癥[20]；HbA1c可用于評估產(chǎn)婦2-3個月的整體血糖水平，若血糖水平升高，則會損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致胎盤血管堵塞、痙攣、供氧不足，引發(fā)胎兒缺氧；此外，低蛋白血癥會引發(fā)多種生化指標(biāo)異常，是不良妊娠結(jié)局的高危因素[21]。

本研究結(jié)果顯示，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度：χ2=10.734，P=0.151；ROC曲線下面積為0.864（95%CI：0.805-0.924，P＜0.001），靈敏度為72.9%，特異性為89.2%，最大約登指數(shù)為0.621，表明該模型擬合優(yōu)度良好，具有較好的預(yù)測效能。因此醫(yī)護人員應(yīng)重視以上因素對新生兒呼吸窘迫綜合征的影響，并及時識別與規(guī)避相關(guān)危險因素，以減少妊娠期糖尿病新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

綜上所述，妊娠期糖尿病產(chǎn)婦新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病受多重因素影響，基于危險因素構(gòu)建的預(yù)測模型具有良好的預(yù)測效果，可為臨床工作者預(yù)防及干預(yù)措施的制定提供參考依據(jù)，以降低妊娠期糖尿病新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率。