淚囊鼻腔吻合加淚小管置管治療創(chuàng)傷性淚道損傷

陳 舒 蔡小劍 黃東輝 陳學華

1.廣東省佛山市中醫(yī)院耳鼻喉科，廣東佛山 528000；2.廣東省佛山市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，廣東佛山 528000

據(jù)統(tǒng)計有25%～30%的創(chuàng)傷性面中部骨折患者合并有淚道損傷，表現(xiàn)為溢淚、溢膿等，外傷早期，醫(yī)生應(yīng)監(jiān)測患者生命體征及骨折移位情況。溢淚等淚道損傷可能被忽視，如果延誤治療，最終可能只能選擇淚囊摘除等破壞性手術(shù)，重者可能導致角膜感染甚至失明，給患者身心健康帶來很大影響。經(jīng)下鼻道逆行鼻淚管置管是一種簡便易行的治療淚道阻塞的方法，被廣泛應(yīng)用于臨床，但由于在淚囊窩、上頜骨額突骨折移位情況下，淚道置管可能無法實施，術(shù)后效果也不盡如人意。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)也常由于淚囊窩結(jié)構(gòu)骨折移位這種情況的影響，準確定位、顯露淚囊也不是容易的事，而且術(shù)后造口無普通慢性淚囊炎光滑，易形成肉芽造成吻合口狹窄，影響效果。為改善療效，本研究對部分經(jīng)保守治療無效，4周仍溢淚的淚道骨折損傷的患者，在淚道造影CT重建，明確阻塞部位之后，進行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合+淚小管置管，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年2月至2020年10月在佛山市中醫(yī)院收治的創(chuàng)傷性淚道損傷患者62例，其中男50例，女12例，年齡18～45歲，平均（35.00±2.54）歲，病程4～24周。將全部入選患者按治療方案進行隨機分組，經(jīng)下鼻道鼻淚管義管置管組28例，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合+淚小管置管組34例。本研究經(jīng)佛山市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，入組患者簽署知情同意書。對于鼻淚管義管需要一定的淚道條件，如果淚道骨質(zhì)移位太明顯，無法順利置入淚小管，需行淚囊鼻腔開放吻合。

1.2 診斷

創(chuàng)傷性骨折后出現(xiàn)溢淚、內(nèi)?流膿、沖洗淚道不通暢等癥狀，CT淚囊造影+四維重建顯示淚道阻塞和或淚囊窩或鼻淚管骨折，既往無淚道損傷病史，即診斷為創(chuàng)傷性淚道損傷。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①全部病例均有面中部骨折后溢淚或溢膿史，壓迫淚囊區(qū)可見膿性黏液分泌物返流，沖洗淚道不通，沖洗液和膿性分泌物從上、下淚小點溢出；②所有患者CT淚囊造影+重建顯示淚道阻塞和或淚囊窩或骨性鼻淚管骨折受壓；③已簽署知情同意書者。排除標準：①有嚴重顱腦損傷、糖尿病、心血管疾病、萎縮性鼻炎、精神障礙等不宜手術(shù)的患者；②有淚小管斷裂，眼瞼損傷的患者因行淚小管顯微縫合置管，治療方法不同而不入選本實驗研究；③既往曾接受淚道激光、置管或手術(shù)等失敗者，明顯瘢痕體質(zhì)者予以排除。

1.4 剔除和脫落病例標準

不符合納入標準而被誤入的病例予以刪除；研究中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)不宜繼續(xù)參加研究者可停止研究，屬于退出病例；研究期間患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或病情加重，需立即治療的，中止研究，為退出病例；受試者中途因自身原因無法配合研究的，可以終止觀察，為退出病例。

1.5 CT淚道造影及重建方法

所有入選患者均行淚道造影+薄層CT掃描：經(jīng)淚小管注入造影劑前、后采用PHILLIP 64排螺旋CT進行軸位薄層掃描。掃描參數(shù)為：重建層厚（width）0.8 mm，準直器寬度（collimation）64 mm×0.625 mm，旋轉(zhuǎn)掃描時間0.33 s，120 kV，200 mAs，螺距（pitch）0.5，平掃后于患側(cè)淚道注射造影劑2 ml/kg（歐乃派克300 mgI/ml）。掃描時采取仰臥位，方向為從頭側(cè)到足側(cè)，從眶上緣掃至硬腭，掃描時間為2～4 s。獲得層厚0.8 mm的橫斷面圖像，在同步工作站對淚囊及鼻淚管進行曲面重建與三維容積重建，以顯示淚囊的形態(tài)及淚道阻塞的位置，骨折部位及移位情況，為鼻內(nèi)鏡下手術(shù)操作提供影像支持（圖1～2）。

圖1 淚道造影冠位重建圖

1.6 手術(shù)治療方法

患者取仰臥位，用1%丁卡因注射液（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021072）20 ml+0.1%腎上腺素注射液4 ml混合液棉片行鼻腔內(nèi)表面麻醉、收縮鼻腔黏膜。①鼻淚管義管植入：先用淚小點擴張器將術(shù)眼上淚小點（或者下淚小點）擴大至合適大小，用送線針（8號）自上淚小點插入，通過淚囊、鼻淚管，從下鼻道的鼻淚管口伸出，將線引入下鼻道，從前鼻孔鉤出。將球頭硅膠管綁在線上，向上拉至鼻淚管和淚囊區(qū)，沖洗上下淚小管，使之通暢。②鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)：以中鼻甲前緣附著處（中鼻甲腋）為中心點，以鉤突前端作為后界線作約1.5 cm×1.0 cm的蒂在上的U形黏膜皮瓣，將黏膜皮瓣向上分離至中鼻甲腋上方約0.8 cm，向下分離下至鉤突中點前方。分離好黏膜瓣后，一般可以暴露出淚骨與上頜骨骨額突之間的淚額縫，前端為上頜骨額突，后端為淚骨。用2 mm反咬鉗從淚后嵴向前咬除淚骨到淚前嵴，暴露淚囊下部黏膜（可輕按眼球以明確是否為淚囊），用咬骨鉗或電鉆沿上頜骨額突后緣向上、向下擴大，以充分暴淚囊。用淚囊切開刀切開淚囊,淚囊瓣與鉤突端鼻黏膜用銀夾鉗使之固定。淚小管置管術(shù)：適當擴大上下淚小點，分別從上、下淚小點處插入淚小管義管，義管兩端從淚囊切開口伸出至中鼻道，義管兩端予打結(jié)固定。明膠海綿填塞術(shù)腔。所有患者術(shù)后隨診18個月以上，觀察療效。

1.7 療效評價標準

治愈：流淚癥狀完全緩解，沖洗淚道通暢。有效：流淚明顯減輕，沖洗淚道欠通暢。無效：流淚癥狀無明顯改善，沖洗淚道不通暢。總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.8 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的手術(shù)時間比較

鼻淚管置管組手術(shù)時間為（20.52±3.45）min，淚囊鼻腔吻合+淚小管置管術(shù)組手術(shù)時間為（80.55±8.32）min。淚囊鼻腔吻合+淚小管置管術(shù)組手術(shù)時間長于鼻淚管置管組，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.520，P＜ 0.001)。

2.2 兩組治療總有效率比較

術(shù)后隨診18個月以上，觀察術(shù)后療效。鼻淚管義管植入組治愈12例，有效8例，無效8例，總有效率為71.43%（20/28）；淚囊鼻腔吻合+淚小管置管組治愈23例，有效9例，無效2例，總有效率為94.12%（32/34），差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。術(shù)后內(nèi)鏡復查清理，可見置管在位，淚囊造口光滑，無肉芽生長，周圍鼻腔黏膜恢復好，無骨質(zhì)暴露（圖3～4）。其中有15例患者因淚囊鼻淚管受壓無法行鼻淚管義管植入，只能行因淚囊鼻腔吻合+淚小管置管術(shù)。

表1 鼻淚管置管和鼻腔淚囊吻合+淚小管置管術(shù)后總有效率比較[n（%）]

圖3 右側(cè)鼻腔淚囊吻合+淚小管置管術(shù)后內(nèi)鏡圖

圖4 左側(cè)鼻腔淚囊吻合+淚小管置管術(shù)后內(nèi)鏡圖

3 討論

創(chuàng)傷性淚道損傷，其中包括淚小管、淚囊和鼻淚管的損傷，淚小管斷裂在臨床工作中較為常見，外傷性淚小管斷裂可能發(fā)生在任何年齡段，但最常發(fā)生于兒童和中青年時期[1]。淚小管斷裂在眼外傷中所占的比率約為36%[2]，在眼瞼裂傷中所占的比率為16%[3]。這些患者大多就診于眼科，損傷也顯而易見，不容易延誤治療。而淚囊和鼻淚管的損傷比較隱蔽，早期常關(guān)注受傷的其他部位，而對溢淚等癥狀重視不夠，以致于出現(xiàn)漏診。對于創(chuàng)傷性淚道損傷治療的經(jīng)驗目前報道也不多，早期大多觀察，保守治療，經(jīng)治療無效的患者，選擇淚道探通、淚道沖洗、淚道激光、高頻電灼等治療以及鼻淚管經(jīng)下鼻道逆行置管、淚道支架置入、人工淚管再造、鼻腔淚囊開放吻合術(shù)等[4-8]。在手術(shù)時機方面，早期認為在手術(shù)6 h內(nèi)實施手術(shù)可以提高成功率[9]，亦有研究認為在受傷48 h以內(nèi)手術(shù)成功率相當[10]。但是隨著科學的創(chuàng)新及手術(shù)器械的升級，現(xiàn)在認為在受傷7 d內(nèi)行手術(shù)治療也有較高的成功率[11]，因為7 d內(nèi)的傷口尚未完全愈合，仍可以明確地找到淚小管斷端進行吻合[12]。對于創(chuàng)傷后溢淚的患者，如果無明顯淚囊鼻淚管區(qū)域骨折，一般先行保守治療，待黏膜水腫消退后，再評價淚道梗阻情況。對于4周仍無好轉(zhuǎn)的患者，進行CT淚道造影薄層掃描，并進行曲面重建，最大密度投影以及三維重建等后處理技術(shù)，以明確淚道梗阻的部位。根據(jù)患者意愿及淚道骨折情況選擇經(jīng)下鼻道鼻淚管置管術(shù)或鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)+淚小管置管術(shù)。

相對于淚囊鼻腔開放術(shù)，經(jīng)下鼻道逆行鼻淚管義管插管要簡單、方便很多，甚至可以在局部麻醉下門診完成，操作時間也很短。本研究中鼻淚管置管術(shù)手術(shù)時間短于淚囊鼻腔吻合+淚小管置管術(shù)。后者因為操作的復雜性，無法更節(jié)藥時間，但鼻淚管義管插管的適應(yīng)證僅限于鼻淚管及淚囊下部的阻塞，而且有部分患者插管后感染，拔管后重新阻塞。有些患者因為淚道骨折移位明顯或者骨折愈合的骨痂增生導致鼻淚管扭曲狹窄，根本就無法經(jīng)下鼻道行逆行鼻淚管置管，想要開放淚道，只能行淚管鼻腔開放術(shù)。換言之，后者可以處理更為復雜的病例。而且，逆行鼻淚管義管插管的療效也不及經(jīng)鼻淚囊鼻腔吻合術(shù)+淚小管置管術(shù)，據(jù)本研究的觀察，前者有效率只有71.43%，而后者的有效率達到94.12%，只有2例因術(shù)后造口狹窄無法拔除淚小管置管，分析可能的原因是患者就診較晚，淚囊瘢痕化嚴重，加上早期經(jīng)驗不足，開放淚囊不夠充分，導致肉芽增生較多。Linbery等[13]曾報道，在進行鼻腔淚囊吻合術(shù)時，取少許鼻淚管內(nèi)軟組織，進行病理檢查，發(fā)現(xiàn)病變早期主要表現(xiàn)為慢性炎癥，中期則表現(xiàn)為纖維化，后期整個管腔因纖維化而閉鎖。這說明淚道阻塞需要早期干預，晚期出現(xiàn)閉鎖纖維化后則預后不佳。

對于淚道骨折引起的淚道阻塞患者，在行淚囊鼻腔開放時，由于鼻淚管淚囊窩結(jié)構(gòu)骨折移位，骨痂形成，尋找、定位淚囊也并非易事，本研究認為：可以根據(jù)CT影像的指引，在手術(shù)時先打開相對較薄的淚骨，下端一般位于鉤突前方，此處對應(yīng)的一般是鼻淚管起始部和淚囊下部，創(chuàng)傷性淚道損傷時也容易于此處骨折，甚至導致骨碎片刺入淚道，去除此處碎骨，確定暴露淚囊后，可以很方便向上去除淚囊窩骨質(zhì)，直至暴露整個淚囊[14]。而且，此類患者需要開放的骨窗需要足夠大，向上達到淚囊的起始部，向下達鼻淚管的起始部。術(shù)中盡力保護造口周圍黏膜，淚囊瓣與鉤突端鼻黏膜用銀夾固定。相對正常淚道，由于骨折移位及骨痂形成的影響，去骨后的創(chuàng)緣會比正常更厚，更不整齊，為術(shù)后換藥方便，防止造口狹窄，常規(guī)進行淚小管義管植入從鼻腔的淚囊造口引出，術(shù)后1個月拔除。淚小管義管可以隨眼瞼開閉，產(chǎn)生微動，更好地引流淚液，無須術(shù)后反復沖洗道，可以有效防止淚囊感染的發(fā)生。淚小管擴張作用可以使黏膜瓣固定更加牢靠，防止淚囊瓣的回復移位粘連，造成造口閉塞或狹窄，即使術(shù)后少量瘢痕形成，造口狹窄，也可能仍然保持淚道通暢。也有研究認為應(yīng)該為2～3個月再拔除置管[15]，更加有研究認為放置6個月待度過瘢痕收縮期再取出效果更佳[16]。

綜上所述，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合+淚小管置管術(shù)對于創(chuàng)傷性骨折引起的淚道損傷具有較好的療效，可以在臨床推廣應(yīng)用。