運動練功法治療肩關節周圍炎療效的meta分析

馬澤冰 倪力力 伍智亮 陳 培 熊 輝▲

1.湖南中醫藥大學第二附屬醫院，湖南長沙 410005；2.湖南中醫藥大學，湖南長沙 410208

肩關節周圍炎又稱肩周炎，是一種常見的肩關節炎，它可能導致韌帶、肌腱、滑囊等軟組織發生退改變無菌性發炎，以40～70歲為爆發群體，常伴有軟組織滲出、水腫、粘連、肩部后伸、外旋等一般運動限制以及肩部酸痛等癥狀[1]。在目前臨床治療中，以口服抗炎藥物，肩關節鏡為主，其存在藥物不良反應、手術創傷性風險，術后恢復周期長等治療問題。在中國傳統醫學在治療肩周炎上作用效果突出，主要采用練功療法如“螞蟻上樹”“八段錦”等治療。故本研究旨在探討傳統練功療法治療肩關節運動周圍炎的有效性，并通過meta分析方法對其療效做出系統評估，將采用有效性、視覺疼痛評分、肩關節活動度Constant-Murley（C-M）評分三個方面進行定量定性分析，以更全方位地評估傳統練功治療肩周炎的療效。以期為傳統練功法治療效果的循證醫學證據。

1 資料與方法

檢索2012年1月至2022年3月中國知網、萬方會議論文數據庫、中文科學期刊全文數據庫、中國生物學文章資料庫、公共醫學PubMed資料庫、Ovid Technologies、Cochrane Library。

1.1 納入標準

采用數據庫2012—2022年在核心期刊及以上正式發表根據并根據PICOS[2]原則制訂納入標準。

1.1.1 研究對象 基于當前對肩關節周圍炎的診斷尚無統一標準，因此本調查將采用符合以下診斷指標之一的受試者，包含臨床治療病歷、身體檢驗、影像學檢驗以及確診為肩關節周邊炎的受試者。診斷標準主要采用：《中醫病證診斷療效標準》[3]和《臨床診療指南：骨科分冊》[4]中肩關節周圍炎的診斷標準。

1.1.2 干預措施 試驗組采用運動練功療法作為單獨治療方式，或聯合治療。聯合方式包含針刺、電針、溫針、推拿手法、耳穴壓豆、穴位藥物注射、平衡針、頭針、關節鏡以及常規護理，其中運動功法包含八段錦、太極拳、易筋經、少林氣功、五禽戲以及現代運動鍛煉方案。如果不進行聯合治療，對照組將采用其他方法，但如果進行聯合治療，對照組將采用與試驗組相對的治療方法。

1.1.3 測量指標 ①主要測量指標：臨床有效率。參考《中醫病證診斷療效標準》《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[5]所述肩關節周圍炎療效評定標準。②次要測量指標：視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）參考《中西醫臨床疼痛學》[6]C-M肩關節評分[7]所述評分標準。

1.1.4 研究類型 文獻中包含隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、采用盲法/隱藏法等。語種為英文和中文。

1.2 排除標準

重復發表的臨床文獻；未能滿足納入標準的文獻；試驗組中存在多個變量等。

1.3 檢索策略

中文檢索詞：肩關節周圍炎、凍結肩、五十肩、練功運動療法、肩周炎、隨機對照試驗。英文檢索詞：Scapulohumeral Periarthritis、Jian Zhou Yan等。

1.4 文獻篩選

通過交叉比對，篩選出符合標準文獻，且文獻應經過Jadad量表評估和分析，并使用Cochrane手冊提出的RCT風險偏移技術來確保質量。

1.5 統計學方法

使用RevMan 5.3軟件進行meta分析，計量數據效應量用均值差（mean deviation，MD），不同評分單位組成的計量數據用標準化均值差（standard mean defference，SMD）表示，計數資料用相對危險值（relativerisk，RR）表示，算出各效應量的95%CI。異質性檢驗判定依據I2≤50%或P＞ 0.1，認為異質性小，反之則大。異質性小則采用固定效應模型合并研究，異質性大則采用隨機效應模型。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

總計共檢索729篇，英文17篇，中文712篇，通過篩選最終納入文獻21篇[8-28]。檢索流程見圖1。

圖1 文獻檢索流程圖

2.2 納入文獻特征、質量及風險評價

21篇文獻中，受試人數共1754例，其中對照組875例，試驗組879例，均符合肩關節周圍炎的診斷標準。納入文獻特征見表1。

表1 納入文獻特征

同時采用Jadad量表法，對21篇文章進行了偏倚風險分析，其中6篇[8-13]文獻提及隨機數表法，3篇[14-16]文獻具有隨機可控性，11篇[17-27]文章未涉及隨機數字，1篇[28]文獻則使用奇偶法，但均未詳細說明分配方式、隱藏方法、能否使用盲法以及能否產生失訪退出等問題。暫未確定其他風險的來源，見圖2。

圖2 本研究納入文獻風險分析圖

2.3 meta分析結果

17篇[8-24]文獻以總有效率作為指標，結果表明，組間異質性存在異質性（P=0.003，I2=56%）。采用隨機效應模型來組合效應量。meta分析結果顯示，運動練功療法的效果優于對照組，差異有統計學意義[RR=1.13，95%CI（1.08，1.19），P＜ 0.000 01]，見圖3。

圖3 總有效率的meta分析森林圖

15篇[8-11，13-15，17-22，25-26]文獻提及VAS疼痛評分，存在明顯組間異質性（P＜ 0.000 01，I2=100%），故采取隨機效應模型。meta分析結果顯示，練功療法改善患者的疼痛癥狀較對照組顯著，差異有統計學意義[MD=2.32，95%CI（0.82，3.82），P=0.002]，見圖4。

圖4 VAS疼痛評分meta分析森林圖

11篇[9，14-15，17-20，25-28]文獻提及C-M肩關節評分，通過異質性檢驗，存在組間異相性（P＜ 0.000 01，I2=100%），故采取隨機效應模型。meta分析結果顯示，運動練功療法提升肩功能活動度較對照組顯著，差異有統計學意義[MD=10.62，95%CI（6.09，15.16），P＜ 0.000 01]。見圖5。

圖5 C-M肩關節活動度meta分析森林圖

2.4 納入文獻的發表偏倚

發表偏倚：通過繪制散點圖，橫坐標為RR值，縱坐標為SE（log[RR]）值，總有效率為結局指標。散點在中線處分布相對平均，表明發表偏倚較小，見圖6。

圖6 納入文獻發表偏倚圖

3 討論

循證醫療是一種以客觀、可靠的現代臨床治療科學研究為基礎的醫療理論，它強調以患者的實際情況為依據，以信息系統評估、meta分析、RCT及指導等多種方式來確定最佳的治療方案，以此來幫助醫師作出更加明智的診斷和治療決策[29]。應構建一套科學合理的體系，完善試驗計劃，科學評估，從而證明運動練功效果的準確性，從而實現循證醫療與運動練功的有機結合以達到最佳的治療效果，才能真正推動中國傳統功法的發展。現代運動功法如“螞蟻上樹”“風車轉動”，中醫運動功法治療講究天人合一，因時制宜，晨起進行功法運動為佳。

本meta分析結果顯示，運動練功療法總有效率優于對照組，練功療法改善患者的疼痛癥狀較對照組更為顯著，提升試驗組的肩功能活動度也較對照組更顯著，差異均有統計學意義。在今后的臨床RCT中，應當制定客觀、全面且系統的療效標準，并制訂正式的運動練功診療標準及動作規范，以確保患者采用系統且具有認可效果的干預措施，同時重視復發率及疾病的觀察，以確保療法的有效性和安全性。通過大面積、高水平的RCT，來證明上述結果。

本meta分析未納入所有數據庫，且語種僅限于中文和英文，故研究來源有所限制，疼痛及活動度因年齡差異，故在療效的評定上存在差異，且納入文獻不足，需納入更高質量文獻，未來需修訂權威性的臨床指南和專家共識，減少肩周炎治療中的臨床異質性，從而提高治療效果。