直腸癌術(shù)后吻合口瘺的危險(xiǎn)因素分析及經(jīng)肛門瘺口置管引流干預(yù)效果

葉瑞鳳 陳重飆 劉建波 高 琴 涂小煌

福建中醫(yī)藥大學(xué)福總教學(xué)醫(yī)院（第九〇〇醫(yī)院） 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)福總臨床醫(yī)學(xué)院 （第九〇〇醫(yī)院）普通外科，福建福州 350025

直腸癌是臨床常見消化道惡性腫瘤，多出現(xiàn)在40～80歲男性群體，發(fā)病早期無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，患者可能會(huì)出現(xiàn)排便性狀與習(xí)慣改變[1]。手術(shù)是直腸癌常用干預(yù)方式，全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）是直腸癌患者治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，直腸癌患者保肛率顯著提升，但隨之而來的是患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率也有所上升[2]。目前國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道證實(shí)，吻合口瘺發(fā)生率在1%～21%，對(duì)于低位直腸癌手術(shù)患者，其術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)更高[3]。吻合口瘺對(duì)患者術(shù)后康復(fù)影響較大，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)盆腔感染，增加吻合口狹窄風(fēng)險(xiǎn)，部分患者會(huì)因此接受二次手術(shù)，不光增加患者痛苦程度，還會(huì)加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)[4]。臨床治療吻合口瘺常在術(shù)中放置引流管或減壓管，持續(xù)沖洗、引流，但耗時(shí)較長，部分患者治療不佳仍舊可能發(fā)展為腹膜炎癥[5]。經(jīng)肛門瘺口置管引流是醫(yī)療技術(shù)發(fā)展與進(jìn)步分產(chǎn)物，其與腹腔引流管聯(lián)合干預(yù)可發(fā)揮較好療效。與以往單一角度研究不同，本研究以上述理論為基礎(chǔ)，從綜合性角度出發(fā)，全面闡述直腸癌患者吻合口瘺的發(fā)生及治療相關(guān)內(nèi)容。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月至2023年1月于聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院（本院）行切除手術(shù)的直腸癌患者130例。其中男76例、女54例；年齡38～82歲，平均（58.42±8.67）歲；腫瘤分期：Ⅱ期、Ⅲ期分別為77例、53例。根據(jù)其術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況分為發(fā)生組（19例）、未發(fā)生組（111例），根據(jù)吻合口瘺患者引流方式分為對(duì)照組（9例）、觀察組（10例），對(duì)照組、觀察組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤分期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（審批號(hào)：2014046）。患者、家屬均知情同意。

表1 觀察組、對(duì)照組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《NCCN結(jié)直腸癌診治指南》[6]中關(guān)于直腸癌定義；吻合口瘺診斷符合下述標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后3 d有明顯腹痛、腹肌緊張，出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)；②術(shù)后體溫升高無其他感染灶情況下實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)有所升高且持續(xù)時(shí)間＞1周；③引流管中存在較多氣體、消化液以及糞便引流；④彩超與CT檢查可見吻合口瘺周圍存在較多氣體、引流液增加，吻合口缺損，腸管輪廓異常；⑤鋇劑灌腸可見造影劑漏出。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院后明確診斷為直腸癌；②年齡＞18周歲；③屬中低位直腸癌患者，符合手術(shù)指征，于本院完成直腸癌切除手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②存在認(rèn)知障礙或嚴(yán)重精神疾病；③合并腸道梗阻或其他腸道疾病；④合并凝血功能異常或存在全身感染性疾病；⑤合并肝、腎等臟器功能異常，合并自身免疫障礙。

1.4 方法

130例患者均行機(jī)械吻合，按照TME標(biāo)準(zhǔn)游離直腸系膜，與腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎切斷，完成直腸癌切除手術(shù)。兩組患者均于術(shù)中在盆腔放28#橡膠引流管連接引流袋予以腹腔引流，對(duì)照組不做其他處理，觀察組予以雙套管引流+肛門直腸雙套管持續(xù)低壓沖洗，外管用28#醫(yī)用橡膠管，于管身上剪2～4個(gè)側(cè)孔，內(nèi)管用12#吸痰管，內(nèi)管、外管經(jīng)絲線固定。骶前吻合口后方放引流管頭端，雙套管引流管放于左下腹壁，后關(guān)閉盆底腹膜，于腹壁固定套管；如果沒有發(fā)生吻合口瘺，能隨時(shí)將雙套管內(nèi)管撤除與拔除外管；如果確診發(fā)生吻合口瘺，內(nèi)鏡下于肛門中留置另一雙套管至吻合口上方2～3 cm，置管前，在雙套管內(nèi)管尾端連輸液器針頭，經(jīng)無菌生理鹽水3000 ml持續(xù)沖洗，具體沖洗時(shí)間結(jié)合引流液渾濁度與糞渣決定，低負(fù)壓吸引沖洗液。

1.5 觀察指標(biāo)

①臨床資料。通過查閱病歷、口頭詢問方式獲得患者一般資料，具體包括性別、年齡、腫瘤分期、分化程度、腹腔灌注化療、腸道準(zhǔn)備方式、合并低蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離、預(yù)防性造瘺、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、基礎(chǔ)疾病等；②康復(fù)治療。記錄出現(xiàn)吻合口瘺患者治療費(fèi)用、手術(shù)造瘺占比；③不良反應(yīng)。記錄吻合口瘺患者置管引流沖洗治療后7 d內(nèi)出現(xiàn)便秘、腹瀉、腹痛、麻木不適癥狀概率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)。影響因素用二元logistic回歸分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 未發(fā)生組、發(fā)生組臨床資料比較

與未發(fā)生組相比，發(fā)生組患者年齡更高、腫瘤分期中Ⅲ期占比更大、合并低蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離≤5 cm占比更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 未發(fā)生組、發(fā)生組臨床資料比較

2.2 影響吻合口瘺的logistic回歸分析

以年齡（實(shí)測(cè)值）、腫瘤分期（Ⅱ期=1，Ⅲ期=0）、合并低蛋白血癥（是=1，否=0）、腫瘤距肛緣距離（≤5 cm=1，＞5 cm=0）為自變量，吻合口瘺（發(fā)生=1，未發(fā)生=0）為因變量，logistic回歸結(jié)果顯示，年齡、合并低蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離是吻合口瘺影響因素（P＜ 0.05）。見表3。

表3 影響吻合口瘺的logistic回歸分析

2.3 觀察組、對(duì)照組康復(fù)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)造瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。觀察組治療費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 對(duì)照組、觀察組康復(fù)指標(biāo)比較

2.4 觀察組、對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為40.00%（4/10），對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為55.56%（5/9），兩組患者在治療7 d內(nèi)的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.460，P=0.498）。見圖1。

圖1 觀察組、對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

近年來，隨著醫(yī)療水平與醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，直腸癌臨床檢出率有所提升，越來越多的直腸癌患者在早期被發(fā)現(xiàn)，獲得了手術(shù)根治機(jī)會(huì)。直腸癌根治手術(shù)難度較大、風(fēng)險(xiǎn)高，且從臨床過往數(shù)據(jù)來看，并發(fā)癥發(fā)生率較高[7-8]。吻合口瘺是直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥狀，可由多種因素引發(fā)，如營養(yǎng)狀態(tài)不佳，操作不當(dāng)致使吻合口張力增加、鄰近區(qū)域血供不足等。吻合口瘺的發(fā)生可對(duì)患者手術(shù)效果與康復(fù)效率會(huì)產(chǎn)生較大影響，情況嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)病死[9]。臨床針對(duì)吻合口瘺多用保守干預(yù)方式，能夠在某種程度上降低二次手術(shù)概率，但部分患者間隙感染灶未能充分引流，較容易發(fā)展成為盆腔感染，致使患者表現(xiàn)為預(yù)后不良。過往雖有多位學(xué)者對(duì)直腸癌術(shù)后吻合口瘺影響因素及處理方式進(jìn)行闡述，但多從單一方面分析。本研究綜合本院130例直腸癌切除手術(shù)患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生情況以及相應(yīng)處理方式。

在本研究中，130例患者中19例出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺，吻合口瘺發(fā)生率為14.62%，略高于其他學(xué)者研究所得結(jié)論，原因可能為本研究納入患者均為中低位直腸癌有關(guān)[10]。與未發(fā)生組相比，發(fā)生組患者年齡更高、腫瘤分期中Ⅲ期占比更大、合并低蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離≤5 cm占比更大，logistic回歸結(jié)果顯示，年齡、合并低蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離是吻合口瘺影響因素（P＜ 0.05）。這與曾慶智等[11]研究一致。原因在，隨著年齡增加患者身體功能有顯著下降，臟器功能不足，免疫力低下，組織供養(yǎng)不足，導(dǎo)致組織抗感染能力下降，更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥狀。合并低蛋白血癥對(duì)吻合口瘺的影響在于：低蛋白血癥患者存在代謝功能紊亂，蛋白合成減少導(dǎo)致炎性因子清除障礙，造成患者細(xì)胞再生能力降低、組織愈合能力和抗感染能力下降容易導(dǎo)致切口感染與炎癥反應(yīng)。而腫瘤距離肛緣距離影響在于腫瘤位置越低，手術(shù)難度越高、術(shù)中游離范圍越大，加上術(shù)后吻合口張力較大、容易引起血供不佳，從而增加了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生概率。

通過對(duì)存在吻合口瘺的患者實(shí)施經(jīng)肛門瘺口置管引流干預(yù)可見，與實(shí)施傳統(tǒng)腹腔引流相比，腹腔加上經(jīng)肛門瘺口置管引流能夠顯著降低患者住院時(shí)間，提升康復(fù)效率，減少治療費(fèi)用。原因在于經(jīng)肛門瘺口置管引流能夠提升沖洗效率，通過持續(xù)低壓沖洗維持引流管通暢引流，在此基礎(chǔ)上反復(fù)沖洗，可去除壞死組織，實(shí)現(xiàn)對(duì)直腸內(nèi)環(huán)境的改善，還可通過間斷式?jīng)_洗與持續(xù)負(fù)壓吸引，保持吻合口處于低菌群狀態(tài)，輔助吻合口肉芽生長，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[12-13]。在整個(gè)引流沖洗過程中，醫(yī)務(wù)人員著重注意保持沖洗量與引流量平衡，避免腸壁受損與細(xì)菌污染[14-15]。

綜上所述，年齡、合并低蛋白血癥、腫瘤距肛緣距離是直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺影響因素，對(duì)吻合口瘺患者采用經(jīng)肛門瘺口置管引流干預(yù)可縮短患者康復(fù)時(shí)間，減少治療費(fèi)用。