超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯在老年股骨近端骨折患者手術中的應用效果

李志冰

山東省臨沂市中心醫(yī)院麻醉科，山東臨沂 276400

股骨近端骨折的部位多位于股骨頸、股骨轉子間，尤其以65歲以上老年人群最為高發(fā)[1]。該部位血運較差，保守治療大多效果不佳，手術是臨床首選治療方法，通常采用人工股骨頭置換術及內釘內固定術是主要的手術方式。但手術創(chuàng)傷較大，而老年人心肺儲備明顯降低，對手術及麻醉的耐受性較差，增加了手術難度和風險[2]。如何提高手術安全性及有效性，降低手術創(chuàng)傷對機體的刺激，是臨床需要解決的重點問題之一。常規(guī)全身麻醉使用的麻醉劑量較大，雖可達到良好的肌松及鎮(zhèn)痛作用，但容易影響循環(huán)及呼吸功能，造成血流動力學波動，容易發(fā)生心血管堵塞等意外風險[3]。超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯，通過定位髂筋膜間隙，穿刺注入局麻藥物阻滯股神經、股外側皮神經，能有效阻斷手術操作區(qū)域的疼痛傳導，與全身麻醉協(xié)同使用可減少全身麻醉藥物用量，可以有效減少鎮(zhèn)痛，整體提升麻醉效果[4]。本研究進一步分析超聲引導下改良髂筋膜間隙阻滯（modified fascia iliac compartment block，M-FICB）在老年股骨近端骨折患者手術中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年6月至2021年12月在臨沂市中心醫(yī)院麻醉科治療的60例老年股骨近端骨折手術患者按隨機數(shù)表法分為兩組。納入標準：①均經X射線檢測及核磁共振檢測等檢查確診為單側股骨近端骨折；②年齡≥60歲，性別不限；③均擬行手術治療，術式為人工股骨頭置換術或新型股骨近端內固定系統(tǒng)（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內固定術；④ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；⑤體重指數(shù)19～28 kg/m2。排除標準：①患者有復合式的心臟疾病和肺病，且肝腎功能不全較突出；②ASA分級＞Ⅲ級；③有凝血功能障礙；④存在外周神經與阻滯禁忌；⑤對本研究所用麻醉藥物過敏；⑥合并多發(fā)性骨折、病理性骨折；⑦有嚴重全身或局部感染；⑧合并精神、認知等障礙。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，參與研究者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組常規(guī)術前準備，禁食禁水8 h，使用先進的監(jiān)測設備對患者進行心電圖、心率（heart rate，HR）等方面的監(jiān)測，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，術前30 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.005 mg/kg，能較好地拮抗有機磷毒物（農藥）中毒引起的毒蕈堿樣中毒癥狀。

對照組單用全身麻醉，麻醉誘導使用靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143222，規(guī)格：10 ml∶50 mg）0.01～0.02 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 ml∶50 μg）0.2～0.5 μg/kg、依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20020511，規(guī)格：10 ml∶20 mg）0.1～0.2 mg/kg、羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規(guī)格：2.5 ml∶25 mg）0.5 mg/kg，待患者意識消失后，行氣管插管，設置呼吸參數(shù)，呼末把CO2的分壓控制在合理范圍，監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）；在麻醉時持續(xù)靜脈泵注入適度的丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030115，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）和瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143314，規(guī)格：1 mg），間斷靜注順式阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20223613，規(guī)格：10 ml∶20 mg），BIS維持在40～60[5]；若術中BIS升高超過基礎值的20%，給予舒芬太尼0.1 μg/kg，根據(jù)血壓變化及時處理[6]；術畢連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛液用舒芬太尼1.5 μg/kg+地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329，規(guī)格：1 ml∶5 mg）0.2 mg/kg+阿扎司瓊（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20041989，規(guī)格：50 ml∶鹽酸阿扎司瓊10 mg與氯化鈉0.45 g）10 mg+生理鹽水共200 ml，當痛感加劇時可以根據(jù)患者情況持續(xù)追加背景劑量，每次控制在2 ml，時間15 min[7]。完成全身麻醉后，觀察組使用超聲引導下M-FICB，可以使用彩超診斷儀，使用探頭頻率5～10 MHz，在恥骨結節(jié)與髂前上棘連線中外1/3處將高頻線陣探頭垂直放置于腹股溝韌帶處，把探頭中點放在腹股溝韌帶上方，方便辨別“領結征”；然后用22 G神經叢穿刺針由尾側向頭側進針，當針尖穿過髂筋膜后，確定注射位置無誤以及回吸無血后，注入適度的羅哌卡因，超聲下可見藥液彌散均勻、向頭側和深面擴散，視為阻滯成功[8]。兩組均待麻醉起效后開始手術，實施PFNA內固定術或人工股骨頭置換術。

1.3 觀察指標及評價標準

①測定入室時、切皮時、擴髓腔時、術畢時的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及HR，要控制在正常值范圍內，評估術中血流動力學穩(wěn)定性；②記錄術后6、12、24 h的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）疼痛評分，總分0～10分，得分與疼痛程度呈正相關[9]；并記好手術后第1次鎮(zhèn)痛時間節(jié)點，手術后24 h進行補救鎮(zhèn)痛；③記錄手術時間、蘇醒時間、人工氣道拔除時間以及舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用藥量；④統(tǒng)計認知障礙、尿潴留、眩暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較

觀察組切皮時、擴髓腔時、術畢時的MAP、HR明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。兩組入室時MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較（）

表2 兩組血流動力學指標比較（）

注 MAP：平均動脈壓；HR：心率；1 mmHg=0.133 kPa

組別n MAP（mmHg）HR（次/min）入室時切皮時擴髓腔時術畢時入室時切皮時擴髓腔時術畢時觀察組3091.42±6.7590.38±6.2788.74±5.8691.02±6.3180.54±6.2878.04±5.9375.47±5.3679.82±6.01對照組3091.54±6.8977.84±5.4975.36±5.2180.37±5.1580.23±6.4573.26±5.7771.05±5.9275.17±5.68 t值0.0688.2429.3467.1620.1893.1643.0323.080 P值0.9460.0000.0000.0000.8510.0030.0040.003

2.2 兩組術后疼痛指標比較

觀察組術后6、12、24 h的VAS評分低于對照組，術后第一次補救鎮(zhèn)痛時間明顯長于對照組，術后24 h補救鎮(zhèn)痛次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組術后疼痛指標比較（）

表3 兩組術后疼痛指標比較（）

注 VAS：視覺模擬評分法

組別nVAS評分（分）術后第1次補救鎮(zhèn)痛時間（h）術后24 h補救鎮(zhèn)痛次數(shù)（次）術后6 h術后12 h術后24 h觀察組303.42±0.673.91±0.583.34±0.6310.32±1.240.62±0.15對照組304.83±0.755.04±0.824.66±0.767.89±1.411.25±0.32 t值7.6796.1627.3247.0889.764 P值0.0000.0000.0000.0000.000

2.3 兩組手術及術后恢復指標比較

兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。觀察組蘇醒時間、人工氣道拔除時間短于對照組，且舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用藥量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組手術及術后恢復指標比較（）

表4 兩組手術及術后恢復指標比較（）

組別n手術時間（min）蘇醒時間（min）人工氣道拔除時間（min）舒芬太尼用藥量（μg）瑞芬太尼用藥量（μg）丙泊酚用藥量（mg）觀察組30128.46±20.2416.12±3.3122.65±5.3612.52±2.46463.57±106.82274.30±70.68對照組30122.03±20.7622.58±4.8428.79±7.2717.59±2.62678.25±120.94312.67±68.75 t值1.2156.0343.7237.7276.9932.131 P值0.2290.0000.0000.0000.0000.037

2.4 兩組不良反應比較

觀察組不良反應總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應比較[n（%）]

3 討論

老年患者股骨近端骨折后早期實施手術治療成為主要的選擇。但由于老年人心臟和肺器官功能較差，多發(fā)病癥較多，對手術及麻醉的耐受性明顯降低。目前，全身麻醉及區(qū)域阻滯麻醉是本病手術的主要麻醉方式，全身麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，也易于操作及控制藥物濃度，但為了維持較好的全身麻醉效果，通常全身麻醉藥物的使用劑量較大，容易影響循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能，特別是老年人的心血管彈性較差，更易于發(fā)生血壓異常波動，明顯增加了心腦血管意外的風險[10]。有臨床研究顯示，區(qū)域阻滯麻醉的效果優(yōu)于全身麻醉，有助于降低老年患者肺部感染等并發(fā)癥風險以及住院期間死亡率[11]。但也有研究顯示，區(qū)域阻滯麻醉與全身麻醉的效果相當，住院病死率也相似[12]。

由于股骨近端骨折部位多選擇股骨大粗隆頂點上方入路，這一區(qū)域受主要受股神經、股外側皮神經等支配，而這些神經叢位于髂筋膜間隙下，這給阻滯前半?yún)^(qū)域腰叢神經提供了理論依據(jù)，通過阻滯髂筋膜間隙能達到確切區(qū)域鎮(zhèn)痛作用，且對全身影響小，更不會影響呼吸、循環(huán)功能[13]。但臨床實踐中，穿刺易受到髂前上棘阻擋，降低了阻滯成功率，也不利于局麻藥物的彌散，影響整體阻滯效果[14]。超聲引導下M-FICB改良了傳統(tǒng)髂筋膜間隙阻滯方法，通過超聲下定位“領結”征，能確定髂筋膜間隙，在此處進針能維持清晰路徑，確保針尖進入髂筋膜間隙，行多點注射局麻藥物，從而有利于藥物在髂筋膜間隙均勻彌散，阻滯股神經、股外側皮神經等，發(fā)揮確切鎮(zhèn)痛作用[15]。同時，超聲引導下能確保穿刺精準，阻滯成功率高，起效迅速，操作簡單，避免損傷重要的血管及神經，幾乎無出血風險，確保了操作的安全性[16]。此外，超聲引導下M-FICB可有效減輕手術創(chuàng)傷對機體的應激性刺激，能避免區(qū)域血管擴張，有助于減少術中出血量，抑制凝血功能，并且鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較長，有助于減緩患者的術后疼痛壓力[17]。超聲引導下M-FICB與全身麻醉協(xié)同使用，一方面可增強鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮區(qū)域阻滯和全身鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的雙重作用，降低機體創(chuàng)傷應激程度；另一方面可減少全身麻醉藥物用量，穩(wěn)定內環(huán)境[18]。

本研究中，觀察組在血流動力學、術后疼痛、手術及術后恢復指標和不良反應總發(fā)生率方面均優(yōu)于對照組（P＜ 0.05）。提示超聲引導下M-FICB應用于老年股骨近端骨折患者手術有良好效果，操作簡便，安全性高，無須搬運患者和擺放體位，且起效迅速，不會明顯延長手術時間，同時對麻醉藥物的使用量要逐漸降低，讓血液的流動沒有大的波動，加快患者蘇醒及恢復自主呼吸速度。此外，可延續(xù)鎮(zhèn)痛效果至術后，明顯減輕術后24 h內的疼痛程度，減少鎮(zhèn)痛次數(shù)，降低不良反應發(fā)生率。

綜上，采用該手術方法效果更佳，能發(fā)揮區(qū)域阻滯的優(yōu)勢，提高術中血流動力學穩(wěn)定性，有利于患者手術后迅速恢復知覺，減輕手術后患者疼痛，且安全性高，值得推廣使用。