肺腺癌與黏膜相關淋巴組織淋巴瘤碰撞癌1例

李洋云 付茂勇

碰撞癌是一種特殊、少見的腫瘤類型,其發病機制、治療方式、預后尚不明確,臨床上易誤診、漏診,多于術后病理診斷明確。本文報道1例罕見的原發性肺腺癌碰撞原發性肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma,MALT淋巴瘤)。旨在提高對于此類疾病的認識以及分享疾病的相關信息,探討該類疾病的發病機制與治療方法,重視臨床病理對于疾病診治的意義。

病例資料

患者,男,77歲,2022年9月22日因“體檢發現左肺下葉基底段結節3月”于川北醫學院附屬醫院胸外科住院治療。3月前體檢時完善胸部低劑量CT提示左肺下葉基底段實性結節,約1.8 cm×1.3 cm,平素無不適癥狀。口服藥物抗炎治療,入院前2天至當地醫院復診胸部CT提示:結節較前增大,實性成分增多。既往10余年前闌尾切除手術史。長期吸煙20余年,10支/日,停止吸煙3月。

輔助檢查:肺腫瘤標志物示胃泌素釋放肽前體65.87pg/mL;胸部增強HRCT示左肺下葉后基底段單發實性結節,約2.1 cm×1.6 cm(見圖1)。心臟彩超示左房增大、室間隔增厚、主動脈瓣輕度反流、左室舒張功能減低,EF 65%。全腹彩超示肝內實性結節:血管瘤?左腎囊腫。肺功能示中度混合型通氣功能障礙。

圖1 胸部HRCT圖像 A:縱隔窗可見左肺下葉后基底段單個實性結節影,輕度強化(紅色箭頭處);B:肺窗可見結節呈分葉、胸膜凹陷征象(紅色箭頭處)

術中所見:2022年9月27日全麻下行胸腔鏡下左肺下葉結節楔形切除術、左肺下葉切除、淋巴結采樣、胸腔閉式引流術。術中見結節位于左肺下葉后基底段,約2.0 cm×1.8 cm×1.8 cm,臟層胸膜皺縮,壁層胸膜未侵及。第5、6、7、9、11、12組淋巴結腫大。術中冰凍活檢提示腺癌。

術后病檢:大體觀:剖開見最大直徑2.5 cm的稍質硬區,切面灰白,實性質中,呈灰白色魚肉狀改變。冰凍報告:(左肺下葉)腺癌伴淋巴組織增生性病變,待石蠟及免疫組化輔助診斷。石蠟切片:腺癌合并淋巴組織增生性病變,腺癌(貼壁型80%,腺泡型20%)未累及肺膜,肺吻合口切緣未見累及(見圖2)。免疫組化:(左肺下葉)腺癌合并黏膜相關淋巴組織淋巴瘤;EGFR (-),CD20(+),CD79a (+),CD5(-),bcl-2(+),CD21(FDC,+),CD10(-),CD38(-),cyclinD-1(-),LEF1(-),CD43(-),kappa (-),lambda (-),Bal-6(-)(見圖3、4)。

圖2 病理染色結果(HE×100) A:肺浸潤性腺癌,貼壁型為主,未侵及臟層胸膜;B:可見小到中等細胞,核深染輕微不規則;C:兩種癌碰撞

圖3 免疫組化結果(×100) A:CD20陽性; B:CD79a陽性; C:blc-2陽性; D:CD21陽性

圖4 免疫組化結果(×100) A:blc-6陰性; B:CyclinD1陰性; C:CD10陰性; D:CD5陰性

預后信息:術后予以對癥治療后好轉出院,依據CSCO非小細胞肺癌2021版指南,診斷為左肺下葉原發性腺癌(pT1CN0M0 IA3期)、原發性肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤。術后血液內科門診建議隨訪,完善肺癌靶向用藥基因檢測提示EGFR、ALK、ERBB2、ROS1、PIK3CA、BRAF、KRAS、MET、RET、NRAS均陰性,建議門診定期隨訪,末次隨訪至2022年12月,患者仍存活,未見明顯復發及遠處轉移跡象。

討 論

原發性支氣管肺癌的發病率和病死率位居我國惡性腫瘤首位,隨著我國社會人口結構的變化、社會老齡化的加劇,肺癌的發病趨勢呈逐漸上升趨勢,造成了巨大的社會負擔[1]。肺惡性腫瘤可分為上皮來源、間質來源、淋巴來源、轉移性腫瘤四大類型,其常見的具體類型:鱗癌、腺癌、小細胞癌、大細胞癌、神經內分泌癌、腺鱗癌;亦有少見的肉瘤樣癌及其他來源的惡性腫瘤[2]。亦有同一病灶檢測出含有兩種或以上起源的組織類型,稱之為碰撞癌;定義為在同一個器官或者臟器發生兩種或兩種以上不同組織來源的惡性腫瘤,腫瘤之間相互碰撞、相互鄰接、相互浸潤,兩者卻無明顯的移行和過渡現象[3]。碰撞癌的發病率極低,而肺原發惡性腫瘤合并惡性淋巴瘤的發病率更為罕見[4]。檢索外文數據庫(pub-med)及中文數據庫(知網、萬方、維普、中華醫學期刊),關于原發性肺腺癌合并肺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤的案例,尚無相關報道。碰撞癌大致分為三類:1.兩種或以上不同組織來源的惡性腫瘤獨立發展,相互鄰近。2.來自同一系祖細胞的多種形態并存的惡性腫瘤。3.兩種腫瘤有著實質與基質的關系。檢索有關碰撞癌的文獻提到其發病機制的假說如下:隨機碰撞效應、區域癌化、腫瘤內癌變[5]。對于碰撞癌、混合癌、復合癌的定義易于混淆,應注意區別,避免誤用。

原發性肺淋巴瘤定義為累計一個或者兩個肺部的克隆性淋巴樣增殖,伴或不伴有縱隔受累,在診斷時或隨后的3個月內未檢測肺外累及病灶;其中黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(MALT淋巴瘤)是原發性肺B細胞淋巴瘤最常見的亞型,其他亞型的低級別淋巴瘤少見報道[6]。原發性肺B細胞淋巴瘤發病率占非霍奇金淋巴瘤的1%,MALT淋巴瘤是最常見的亞型,約占70%[7]。肺組織具有豐富的淋巴結和黏膜下淋巴組織,在受到抗原刺激后繼發形成的獲得性黏膜相關淋巴組織為肺MALT 型邊緣區淋巴瘤發病的組織基礎[8]。胃、眼、脾、肺依次為最常見的MALT 淋巴瘤患病部位,其發病與自身免疫疾病、感染等因素有關。其預后較好,以手術治療為主,廣泛病變者可行化療[9]。

回顧性檢索外文與中文數據庫發現肺部的碰撞癌多以鱗癌合并腺癌為主,其符合起源同一祖細胞來源的多種形態的惡性腫瘤[10]。亦有不同來源的少見的轉移性碰撞癌[5]。此類疾病術前難以明確,有觀點指出隨訪中CT影像表現的毛玻璃影的相互融合與碰撞的關系[11]。對于碰撞癌的治療,既往研究報道指出多以病灶的優勢成分為主導,予以相關治療,其不同類型的預后各異[10]。本例患者病灶優勢成分為原發性肺腺癌,根據診治指南意見,建議定期隨訪。而原發性肺淋巴瘤的診治,應當遵循MDT診療原則,邀請腫瘤科、血液內科會診,依據兩種疾病的診治特點,指定個體化方案。提高患者預后。隨著快速康復的發展,本例患者病檢于術后院外隨訪獲得;本案例警示同僚們對于術后病檢結果的嚴密隨訪,以防漏網之魚,導致不良事件的發生。對于此類疾病仍建議手術為主,術后遵循相關專業意見予以相應治療。尤其注意與轉移性肺淋巴瘤鑒別,排除其他器官淋巴瘤累及肺部的可能。肺MALT淋巴瘤為低級別淋巴瘤[12],術后可建議化療[13]。告知患者相關信息,取得重視與理解。期望后續能分享長期的預后信息,提高大家對于此類疾病的認知。