基于傾向性得分匹配法分析阻塞性睡眠呼吸暫停對死亡的影響

蔣雪龍 王勤 張慶龍 何忠明

阻塞性睡眠呼吸暫停 (obstructive sleep apnea,OSA) 是一種由反復發作的上呼吸道塌陷和阻塞引起的疾病,可導致睡眠微覺醒伴或不伴有血氧飽和度的下降。Zinchuk 等的研究認為目前關于 OSA 預后多使用呼吸暫停低通氣指數(apnea hypoventilation index,AHI),但AHI無法解釋所有病理生理過程[1]。OSA 與許多合并癥有關,包括心肌梗死、中風、高脂血癥、高血壓、糖尿病、心律失常、心衰和抑郁癥等。中度或重度 OSA 患者發生這些合并癥的風險較高[2]。然而,關于OSA與死亡率風險之間關聯的數據有限,僅針對亞洲人發表的研究并不多。本研究采用前瞻性研究、觀察性隊列研究,對患者進行了傾向性得分匹配法(PSM)進行匹配,評估OSA對死亡的影響。

資料與方法

一、研究對象

自2008年1月對克拉瑪依市區35歲以上1331例睡眠呼吸暫停患者進行隨訪,行家庭便攜式睡眠呼吸監測,隨訪至2020年12月[3-4]。OSA診斷標準采用《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南(2018年)》[5]的診斷標準,排除標準:(1)嚴重心肺疾病。(2)年齡 >90 歲。(3)惡性腫瘤、臥床、晚期肝硬化、精神疾病。研究對象均知情同意。該研究得到克拉瑪依市中心醫院科研項目倫理委員會的批準(YL-2020-7)。

二、方法

1 隨訪:電話隨訪,1次/年,隨訪終點時間為2020年12月,隨訪生存狀態,主要終點:死亡。

2 收集一般資料:民族、性別、出生年月、死亡原因、身高、體質量指數、頸圍、腹圍、腰圍等。

3 夜間睡眠呼吸監測:采用家庭便攜式睡眠監測儀(公司:Resmed Apnea link)對患者進行呼吸監測和夜間血氧監測,患者晚上上床準備睡覺時開始記錄,到次日清晨醒來為止,次日由睡眠室技師李敏、石娟通過計算機下載數據,記錄數據為初次采集數據,數據包括呼吸暫停低通氣指數(AHI)、氧減飽和度指數(ODI4%)(指睡眠前測量一個睡前血氧平均值,在睡眠期間如果監測到的血氧值比睡前血氧平均值低4%,且持續時間不小于0秒,則判定為一次氧減事件)、夜間平均氧飽和度(MSaO2)、夜間最低氧飽和度(LSaO2)等。

三、統計學方法

結 果

一、匹配前兩組患者一般資料比較

1331例研究對象,失訪382例,最終納入949例,死亡255例,死亡病因中心臟疾病死亡67例,腦血管疾病死亡25例,腫瘤患者死亡29例,感染死亡30例,其他不明原因死亡104例,根據是否存活分為生存組和死亡組,兩組性別、年齡、頸圍、腹圍,差異有統計學意義(P<0.05),一般資料詳(見表1)。

表1 兩組患者PSM前一般資料的比較

二、匹配后兩組患者一般資料比較

匹配后兩組共187對納入研究。性別、年齡、頸圍、腹圍、BMI差異均無統計學意義(P>0.05),一般資料詳(見表2)。

表2 匹配后兩組患者一般資料比較

三、生存組與死亡組一般情況及動態呼吸監測指標的比較

PSM前生存組MSaO2、LSaO2高于死亡組,差異有統計學意義(P<0.05),生存組ODI4%低于于死亡組,差異有統計學意義(P<0.05),生存組AHI略低于死亡組,差異無統計學意義(P>0.05),詳(見表3)。

表3 生存組與死亡組一般情況及動態呼吸監測指標的比較

四、匹配后生存組與死亡組一般情況及動態呼吸監測指標的比較

PSM后生存組AHI、ODI4%低于死亡組,差異有統計學意義(P<0.05),生存組MSaO2、LSaO2高于于死亡組,但差異無統計學意義(P>0.05),詳(見表4)。

表4 匹配后生存組與死亡組一般情況及動態呼吸監測指標的比較

討 論

Kirkham等采用MRI對頭顱血管掃描分析顯示鼾癥是動脈粥樣硬化的獨立危險因素[6]。另項研究顯示鼾癥無論是否睡眠呼吸暫停都是動脈粥樣硬化的獨立危險因素[7]。動物研究證實打鼾可引起頸動脈震顫,使頸動脈內皮出現功能障礙,導致動脈粥樣硬化[8]。推測鼾癥導致頸部組織振動和頸動脈的湍流,進而促進動脈粥樣硬化。既往有研究顯示,OSA是全因死亡率和心血管死亡率的獨立危險因素[9-10]。我們為期12年的隨訪顯示,OSA患者心血管死亡率排名第一。

肥胖是公共衛生問題之一,且OSA與肥胖密切相關。超重、肥胖與全因死亡率的關系存在爭議,Calle E.E.等研究顯示肥胖與死亡有關[11],但2013年Meta分析顯示,超重死亡風險低[12]。BMI、頸圍、腹圍常用來評估肥胖,我們研究PSM前死亡組頸圍和腹圍高于生存組,差異有統計學意義,故我們將頸圍、腹圍、BMI納入傾向性分析,排除肥胖影響。同時將年齡和性別一并納入傾向性分析。

AHI用于診斷OSA,同時AHI也用于睡眠呼吸暫停病情程度的分級。雖然AHI可以用于OSA的診斷和嚴重程度的分級,但嚴重程度相似的患者的臨床預后是不同的[13]。韓國Ji-Eun Lee等研究顯示嚴重的 OSA(AHI ≥ 30次/h)是死亡的獨立危險因素[14]。我們也研究發現死亡組AHI要高于生存組,兩組差異有統計學意義。

低血氧飽和度是心肺疾病的標志之一,心肺疾病是老年人群死亡的重要原因之一。有研究發現,在心血管疾病[13]、肺部疾病和癌癥[15]等患者中,低SpO2會增加死亡風險。一項納入10701名患者研究,睡眠時低 SpO2是預測心臟猝死的重要指標[16]。既往有研究顯示,慢性間歇性缺氧(chronic intermittent hypoxia,CIH)可增加活性氧自由基(ROS)和活性氧的表達,進一步升高炎癥因子的濃度,產生全身炎癥反應,并可激活交感神經系統[17]。在臨床和動物模型中已得到證明,炎癥反應可導致內皮功能障礙、代謝失調、高凝狀態,同時證明CIH與高血壓、2型糖尿病、胰島素抵抗及心血管疾病的死亡相關[18]。基于CIH與患者較差的預后密切相關的假設,我們探討了鼾癥患者除AHI外的血氧參數的全因死亡率臨床相關性。我們研究顯示,死亡組與生存組相比ODI4%更高,差異有統計學意義。綜上所述,ODI4%、AHI可用于評估OSA死亡風險,OID4%、AHI越高死亡風險越高。

本研究存在以下局限性:(1)本研究依靠便攜式睡眠呼吸監測儀診斷OSA,相比多導睡眠監測檢查的金標準可能低估了AHI。但多導睡眠監測檢查費用較高、操作復雜。便攜式睡眠呼吸監測儀器經濟、操作簡單。(2)本研究為單中心研究,電話隨訪,入選患者可能會造成一定偏倚。未來需要更多設計嚴謹的大規模臨床試驗進一步探究。