筑牢長期護理保險基金安全防線

文/李科仲 賴曉薇

自開展新一輪長期護理保險改革以來，成都市青白江區醫保局查處了成都市首例違反長護協議規定的案件。現以該案為例，淺析青白江區加強長護險基金監管的主要做法和思考。

案例簡介

案件基本情況。2023 年1 月，青白江區醫保局接到投訴，查實轄區一入住類定點護理機構將專業護理待遇（500 元/月）作為額外收入，在與失能人員結算時未將專業護理待遇進行抵扣，涉及違規金額1000 元（2 個月）。根據《成都市長期護理保險定點護理機構服務協議》規定，對該機構作出約談、限期整改、清退違規金額1000 元、支付違約金2000 元的處罰。調查期間，機構主動交代其他入住人員也存在一樣的情況，并將費用清退給了參保群眾，涉及失能人員共計33 人，挽回參保人員經濟損失12.93 萬元。

案件處置難點。一是對違規金額清退存在分歧。按照協議規定，案件發生時基金已經支付，應當清退回基金。但入住機構專業護理待遇應當與入住費用進行抵扣，只考慮退回基金，失能人員的權益得不到保障，大多數人認為將違規金額退還失能人員比較合理。二在于是否按照協議進行2 倍違約處罰。有人認為，立案調查后，辦案人員應對類似投訴情況進行全面調查，調查后發現的問題都應該按協議進行處理。鑒于在試點階段，機構屬住院類和上門類定點護理機構，誤認為專業護理費用是應得收入，主觀上不存在故意行為，而且機構主動交代并將違規金額退還參保群眾，檢查的目的不是處罰，是為了及時制止違法違規行為，更重要的是要維護參保群眾合法權益，最終未對機構其他同樣情況進行清退回基金和兩倍違約金處理。

主要做法

長期護理保險基金安全有效是長期護理保險制度可持續、高質量發展的基石。試點以來，青白江區醫保局高度重視長護險基金安全工作，按照成都市醫保局統一部署，通過健全機制、強化意識、嚴格監管，切實筑牢長護基金安全防線。

健全工作機制，提升監管效能。一是健全基金監管體系。制定《青白江區醫保基金安全監管行動方案》，打破傳統基金監管“重基本、輕長護”格局，將長護險基金監管作為重要內容納入基金監管總體規劃，增加區民政局為打擊欺詐騙保工作聯席會議制度成員單位，提升區域內聯合懲戒威懾力，切實強化長護基金監管。二是健全案件審評制度。建立《青白江區醫療保障案件“三審一評”工作制度》，成立案審組、聯審組、會審組對長護案件進行分類審議，依托打擊欺詐騙保工作聯席會議制度成員單位對已結案案件進行評議，進一步提升長護領域治理能力，推動執法檢查能力提升，維護相關主體的合法權益。三是實施兩張清單管理。結合長護險運行特點，對長護險全流程、各重點環節進行深入研判，建立《長護險風險防控清單》和《定點長護機構基金監管常見問題負面清單》，梳理風險點8個并針對性制定防控措施18 條，形成長護機構基金監管常見問題負面清單7 個，指導機構進行自查自糾，推動機構自律管理。

加強宣傳培訓，筑牢安全意識。一是注重宣傳引導。與全區7 個鎮（街道）、83 個村（社區）、385 家定點機構（14 家長護定點機構和371 家定點醫藥機構）聯動推進“長護險政策集中宣傳月”和“醫保基金監管集中宣傳月”等活動，全力構建“1+7+83+N”長護基金宣傳服務架構，形成“橫向到邊、縱向到底”的宣傳格局。創新打造“長護‘蓮蓮’看”宣傳品牌，內容涵蓋政策解讀、典型事例、長護人先進事跡等，已發送系列推文14 期，閱讀量達10000 余人次，在全社會營造共護長護基金安全良好氛圍。二是分類組織培訓。著力“送政策解難題”和“提能力補短板”，開設“醫保講堂”8 次，針對定點護理機構不同特點開展“訂單式培訓”，就長護基金監管要求、負面清單內涵、長護險政策、定點服務機構協議等進行宣講培訓，采取“視頻+直播”形式，力爭每次宣講實現長護領域從業人員培訓全覆蓋，推動從業人員思想認識和政策理解“雙到位”，切實提升長護基金安全意識。三是開展“凈網”行動。秉承“服務+監管”理念，建立典型案例“普規普紀”長效工作機制，按季度組織召開“普規普紀”典型案例剖析會議，幫助機構分析問題原因，合理制定整改措施，實現從“結案了事”向“案結事了”的轉變，做到“查處一例、警示一片”；按照市局統一部署，大力開展“凈網計劃”，制定《推動醫保惠民政策走深走實行動方案》，建立“及時發布、準確解讀、精心指導、跟蹤問效、適時反饋”五步工作法，全力推動長護政策正確實施、規范運行、落地見效。

聚焦關鍵主體，嚴格基金監管。一是嚴格評估人員管理。失能評估人員就是長護險基金的“守門人”，其行為是否規范，水平是否過硬，直接關系到基金的使用和安全。青白江區自試點之初就制定了評估人員管理制度，建立評估人員準入、退出、考評機制，堅持凡進必“訓”原則，組建一支由14 名評估專家和36 名評估員組成的評估（復評）隊伍，并依托定點醫療機構實現對評估人員的有效管理，建立評估人員工作臺賬，實行履職全過程記錄，新進評估人員評估工作全覆蓋考評，對所有評估工作隨機開展抽查監督，嚴格評估人員管理、規范評估行為、提升評估水平，確保評估結果公平公正。二是做好定點服務機構監督。嚴格落實《成都市長期護理保險定點服務機構管理辦法》，聯合民政、衛健等部門實施機構準入聯合評估，嚴格機構準入管理。建立長護機構宣傳備案制度，在實現所有村（社區）宣傳全覆蓋的同時，有效杜絕招攬亂象，形成公平競爭格局。采取季度巡查、年度考核、飛行檢查、跟蹤回訪、滿意度調查等方式，對護理機構管護人員備案及在崗情況、照護服務質量、費用上傳與結算、失能人員住院外出等情況進行全過程監督，及時處理違法違規行為，實施日常檢查結果與年度考核分數掛鉤激勵約束，確保監督實效。三是做好居家護理人員監督。嚴格按照“人臉識別+實地回訪”相結合手段，實施失能狀態動態監管，對發生變化的及時復評，每月在待遇發放前通過社保、醫保系統對死亡、轉出人員進行實時比對，提前發現需待遇終止人員，做到長護待遇應發盡發，應止即止。

幾點思考

加強培訓指導是基礎。長護險政策處于試點階段，政策調整較快，針對改革要點，要及時做好政策解讀培訓，讓機構從業人員讀懂政策，準確實施，做好提醒服務。青白江區查處的首例案件發生的原因之一就是機構對政策理解存在偏差，可見加強機構培訓指導尤為重要。

有效分類施策是關鍵。長護險管理可以借鑒基本醫療理念，但由于具體違規表現形式存在差異，更多的表現在政策、服務執行不到位、不真實，要針對各環節風險點進行研判，堅持問題導向，針對性制定防控措施，緊盯關鍵環節進行分類施策。

確保基金安全是底線。長護險基金是參保人員享有失能照護的重要保障，是醫療保障基金的組成部分，要在試點階段就將嚴格長護基金監管擺在重要位置，違規行為發現一起查處一起，在長護領域筑牢打擊違規行為高壓態勢，讓機構樹立“不敢違、不想違”意識，自覺堅守基金安全底線，確保長護險基金安全有效。

維護群眾利益是根本。建立長期護理保險制度最根本的目的就是要減輕失能家庭經濟和照護負擔，讓失能人員得到更好的照護。在加強基金監管查處違規案件的過程中，要始終堅持以人民為中心，始終將參保群眾合法利益是否得到保障放在第一位，精準服務“一老一小”，增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

下一步，青白江區醫保局將持續推動長護險政策走深走實，持續提升長護險待遇保障水平，持續保障長護險基金安全有效，持續推動長護險擴面提能、服務優化、賦能產業發展，保障長護險制度又好又快發展，以實際行動守護人民幸福美好生活。