交通事故致椎體隱匿性骨折傷殘鑒定1 例

杜珊珊，趙永姣，孫一航，陳煥

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇四醫院常州醫療區司法鑒定所，江蘇 常州 213000）

1 案例報告

1.1 簡要案情

尤某，男，29 歲，某年12 月20 日，因道路交通事故致腰背部損傷，傷后入住某市人民醫院治療。現委托本鑒定所依照《人體損傷致殘程度分級》標準對其殘疾程度進行法醫學鑒定。

1.2 病史摘要

某市人民醫院病史摘要。傷后當天因腰背部疼痛，活動受限至門診就診，予X 線片檢查。后又因腰痛難忍，彎腰受限，于傷后第二天再次至門診就診，門診予MRI 檢查，診斷為胸12、腰1 椎體骨折，遂于傷后第四天住院治療。出院記錄記載：患者3d 前騎電瓶車不慎被小汽車撞傷，致傷腰背部，當即感腰背部疼痛，尚能自行站立，無下肢麻木，無下肢放射痛。脊柱外形正常，生理彎曲存在。左側腰部大片皮膚擦傷，胸背部明顯壓叩痛，雙下肢肌力正常。X 線檢查：本院12-19：L1 椎體楔形變。CT：T12、L1 椎體壓縮性骨折。予骨科護理，消腫止痛等對癥治療。出院診斷：腰椎壓縮性骨折（L1），胸椎壓縮性骨折（T12）。

1.3 法醫學檢驗

1.3.1 體格檢查

被鑒定人自訴大小便正常，沿腰部左側有一面積為1cm×5cm 的瘢痕，腰背部壓叩痛（+），腰部活動尚可。雙下肢肌力肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

1.3.2 閱片所見

受傷當天（某年12 月20 日）腰部X 線片顯示L1椎體楔形變。

傷后第2d（某年12 月21 日）胸腰椎MRI 片顯示T12、L1 椎體壓縮變扁，內見長T1 長T2 信號，抑脂序列呈高信號，提示T12、L1 椎體急性壓縮性骨折。傷后第2d 椎體MRI 片如圖1 所示。

圖1 傷后第2d 椎體MRI 片

傷后第4d（某年12 月23 日）胸腰椎CT 片顯示T12、L1 椎體壓縮性骨折。傷后第4d 胸腰椎CT 片如圖2所示。

圖2 傷后第4d 胸腰椎CT 片

傷后4 月余（次年4 月27 日）胸腰椎MRI 片顯示T12、L1 椎體輕度壓縮，內見條片狀T1、T2 高信號，抑脂序列呈低信號，提示T12、L1 椎體輕度楔形變伴脂肪沉淀。

1.4 鑒定意見

被鑒定人T12、L1 椎體壓縮性骨折與本次交通事故之間存在直接因果關系，對照《人體損傷致殘程度分級標準》第5.9.6.2 條，被鑒定人因交通事故致二椎體壓縮性骨折構成九級殘疾。

2 討論與分析

2.1 椎體隱匿性骨折

成人脊柱由26 塊椎骨體經韌帶、關節及椎間盤連接而成，作為人體的中軸骨，上方連接頭顱，下方連接骨盆，具有支撐、保護、運動等功能。脊柱可以支撐人體的直立狀態，對站立位和坐位的維持也起到一定作用。椎骨體主要由骨松質和骨密質構成，骨松質是由許多針狀、海綿狀、片狀的骨小梁互相交織構成，分布于椎體內部，構成椎體的主體部分，承擔脊柱中超過75%的載荷，骨密質構成骨皮質。骨小梁按照骨所承受的壓力和張力的方向排列，因而骨能承受較大的重量。由于重力的作用，縱形走行骨小梁須承受自身的重量，在影像學片上表現為縱形走行骨小梁較其他方向的骨小梁粗大[1]。脊柱可以協助完成完成人體軀干的彎曲、扭轉等活動，其胸腰段（T11-L1）一直是骨折的好發部位，主要有以下3 個原因：①胸腰椎段為腰椎與胸椎間轉換部位，為軀干活動應力集中部位。②胸腰段為胸椎與腰椎銜接部位，為肩背負重應力集中部位。③關節突關節面的朝向在胸腰段移行小關節可自冠狀面轉為矢狀面，進而損傷旋轉負載[2]。1983 年，Denis[3]提出“三柱”理論，將椎體劃分為前、中、后三柱，前柱包括前縱韌帶、椎間盤與椎體的前2/3，中柱包括椎間盤和椎體的后1/3 及后縱韌帶，后柱包括椎弓根、椎板、關節突及周圍的韌帶。在胸腰椎損傷中，按照骨折引起的后果將其分為壓縮性骨折、爆裂性骨折、屈曲牽張骨折和骨折脫位四類，同時壓縮性骨折又分為4 個亞型：Ⅰ型骨折累及上下終板，Ⅱ型骨折僅累及上終板，Ⅲ型骨折僅累及下終板，Ⅳ型為椎體前皮質壓縮但不累及上下終板骨折。

當椎體遭受來自矢狀軸的屈曲暴力和（或）來自縱軸的垂直暴力時如引起椎體骨皮質斷裂、變扁、壓縮甚至骨塊突入椎管，X 線片及CT 上則可見清晰銳利的骨折線，椎體壓縮呈楔形等典型表現，可以明確診斷為椎體骨折。由于脊柱結構復雜，各個椎體之間通過椎間盤、韌帶等附屬結構連接，遭受暴力作用時力的大小和方向等容易發生改變，導致椎體骨折征象不明顯，若鑒定人對椎體無明顯變形及對椎體輕微骨折的影像學征象認識不足，則無法準確判斷椎體是否骨折，最終影響鑒定結論。骨皮質或骨小梁的輕微骨折稱為椎體隱匿性骨折，骨皮質微骨折表現為骨皮質皺折，骨皮質輕微斷裂，容易漏診，常規軸位CT 掃描無法顯示骨折線，一般在MPR 重組圖像上出現輕微骨皮質皺褶或斷裂，易被誤認為血管溝而忽略[1]。骨小梁微骨折是當外力致椎體單純性壓縮性骨折時，在向前或側方的屈曲壓力作用下脊椎過屈，引起椎體前方或側方壓縮楔變，骨小梁折斷并互相嵌頓、重疊，嵌頓、重疊處骨小梁密度增大，其主要表現類型為嵌頓性骨折，在MPR 重組冠狀位、矢狀位圖像上表現為椎體內的骨折橫形致密帶影，致密帶走向以橫行為主，在MRI 的T2WI 抑脂序列上表現為橫形不規則的帶狀水腫。鐘永青等[1]和廖耿輝等[4]提出，在屈曲壓縮性骨折中，橫形致密帶的發生率為96%～100%，橫形致密帶為唯一征象的比率為22%～58%，由此可見，橫形致密帶作為壓縮性骨折的特殊征象，在受壓椎體中出現的概率極高。除此之外，從鑒定中遇到的椎體損傷患者提供的影像學資料中可以看出，X 線片是大部分患者傷后首選的檢查方法。當X 線片無明顯骨折征象，而椎體發生隱匿性骨折時，骨折處椎體向外膨隆，前后徑或左右徑增大，邊緣膨出，突出脊柱正常走形，此類影像學表現亦是判定椎體骨折的重要征象[5]。

2.2 椎體新鮮骨折與病理性骨折的鑒別診斷

由于脊柱主體大部分由骨松質構成，其骨折后愈合方式與骨皮質不同，松質骨骨折后骨小梁的排列出現兩種情況，緊密扦插和分離，前一種的愈合方式為成骨細胞和毛細血管增生直接修復，后一種是在斷裂間隙內堆積新骨修復骨小梁，因此，在椎體骨折后愈合的過程中，幾乎不會形成明顯的類似骨皮質的骨痂[6]，故X 線片雖然是椎體骨折后首選的檢查方式，卻無法判斷椎體骨折的新鮮與陳舊。CT 掃描可清晰顯示椎體的解剖結構、骨折部位和骨折線走向，新鮮的椎體壓縮性骨折可表現為骨折線清晰銳利、椎體中間可見橫行高密度影、伴有椎旁軟組織水腫與出血、椎旁薄環狀軟組織密度影等；陳舊性壓縮性骨折在CT 圖像上表現為骨折線模糊，椎體骨小梁結構紊亂硬化，若椎體內出現不正常氣體聚集，通常稱為真空征，一般認為是組織釋放氮氣所形成，亦是椎體陳舊性骨折的表現[7]。除此之外，椎體上下緣出現許莫氏結節，可明確提示椎體軟骨板長時間受損，有助于椎體陳舊性骨折的診斷。MRI 具有多參數、多序列、無輻射以及多方位等特點，在診斷椎體新鮮與陳舊性骨折方面具有一定的優勢。外傷致椎體骨折時，椎體內松質骨會產生骨髓創傷性水腫、出血或滲出改變，MRI 表現為均勻且范圍廣的T1WI 低信號、T2WI 高信號、抑脂序列高信號，陳舊性椎體骨折的損傷已重建修復完成，只遺留外形的改變，故其MRI 信號表現與正常椎體相同。張正節[8]提及，椎間盤發生退變膨出，也可致該椎體終板下區、椎體前部出現小范圍的T1WI 低信號、T2WI 高信號，其病理基礎為富血管組織侵入骨髓內及骨髓水腫，當遇到損傷椎體椎間盤退變時，應予以重視。筆者認為，在判定椎體新鮮與陳舊骨折時，應首先結合病歷資料，明確損傷部位是否受到外力作用及外力作用的程度大小，再結合被鑒定人的年齡、職業、生活習慣、損傷部位的影像學表現等多方面因素綜合判斷椎體是否為新鮮骨折。

2.3 因果關系判定

本案中被鑒定人因交通事故受傷，傷后病歷記載“腰背部疼痛，活動受限，左側腰部大片皮膚擦傷，胸背部明顯壓叩痛”，體格檢查見腰部左側有一面積為1cm×5cm 的瘢痕，說明被鑒定人腰背部曾受到一定程度的外力作用；傷后第2d X 線片提示其T12、L1 椎體楔形變，傷后第3d MRI 片提示其T12、L1 椎體壓縮變扁，內見長T1 長T2 信號，抑脂序列呈高信號，說明被鑒定人胸12、腰1 椎體為新鮮損傷；傷后第4d CT 片胸12、腰1 椎體內見橫形致密帶，提示胸12、腰1 椎體為壓縮性骨折；另結合其傷后四月余及本次鑒定復查MRI 片提示其椎體陳舊性壓縮性骨折，發展進程符合急性壓縮性骨折發生發展的一般規律。本案被鑒定人為28 歲年輕男性，否認其他外傷史，傷前主要從事網絡管理工作，工作強度一般，閱受傷當時影像片示余椎體形態正常，脊柱走形良好。綜上，認定其胸12、腰1 椎體為壓縮性骨折，與本次交通事故存在直接因果關系。

3 結語

通過對橫形致密帶等隱匿性骨折特殊征象的介紹，可為醫療糾紛及法醫學鑒定提供重要的影像學依據，具有極大的參考價值。