嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量輸血時(shí)血漿與紅細(xì)胞輸注比例探討

堵敏霞 上官志敏 韋俐 屈晨虹

每年全世界有超過百萬人由于嚴(yán)重創(chuàng)傷而死亡［1］。40%的創(chuàng)傷患者因出血無法控制而死亡［2］。早期大量輸血是提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生存率的必要手段, 選擇合適的血漿與紅細(xì)胞輸注比例對(duì)提高嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生存率會(huì)產(chǎn)生重要影響［3］。目前為止, 大量輸血時(shí)血漿與紅細(xì)胞輸注比例尚無定論, 這也給臨床輸血帶來一定的困難。因此, 本研究主要探討不同血漿與紅細(xì)胞輸注比例對(duì)患者凝血功能的影響, 為臨床輸血提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013 年6 月～2020 年12 月本院收治的135 例嚴(yán)重創(chuàng)傷需大量輸血患者,其中男98 例, 女37 例；年齡8～83 歲, 平均年齡46.33 歲；車禍傷103 例, 高處墜落傷16 例, 重物砸傷9 例, 刀刺傷4 例, 機(jī)器絞傷2 例, 泥土塌方1 例。按照入院24 h 內(nèi)輸入血漿和紅細(xì)胞的比例分為低比例組(65 例, 血漿∶紅細(xì)胞=1∶2～1∶1)和高比例組(70 例,血漿∶紅細(xì)胞＞1∶1)。兩組患者入院時(shí)年齡、體溫、脈搏頻率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓、急性生理和慢性健康狀況評(píng)估量表Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分法(GCS)評(píng)分等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較( x-±s)

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者在入院后24 h 內(nèi)輸入懸浮紅細(xì)胞≥10 U。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前使用抗凝藥物患者；有血液病史患者；有肝硬化、慢性腎功能不全等內(nèi)科疾病導(dǎo)致凝血功能障礙患者；惡性腫瘤患者。

1.3 方法 兩組患者入院后均給予輸血治療, 低比例組患者血漿與紅細(xì)胞輸注比例為1∶2～1∶1, 高比例組患者血漿與紅細(xì)胞輸注比例為＞1∶1。血液?jiǎn)挝挥?jì)算換算：全血200 ml 為1 U, 懸浮紅細(xì)胞200 ml 為1 U,血漿100 ml 為1 U。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組血常規(guī)和凝血功能指標(biāo)(Hb、HCT、PLT、PT、APTT、FIB), 入院24 h 內(nèi)輸血情況(入院24 h 內(nèi)輸注紅細(xì)胞量、血漿量、冷沉淀量),并發(fā)癥發(fā)生情況。輸血前與輸血24 h 后檢測(cè)患者的Hb、HCT、PLT、PT、APTT、FIB 水平。并發(fā)癥包括感染、凝血功能障礙、急性腎功能不全、多臟器功能衰竭。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( x-±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血常規(guī)和凝血功能指標(biāo)比較 輸血前, 兩組患者的Hb、HCT、PLT、PT、APTT、FIB 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。輸血24 h 后, 兩組患者Hb、HCT、PLT、PT、APTT、FIB 水平比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。輸血24 h 后, 低比例組和高比例組的Hb、HCT、PT、APTT 水平與本組輸血前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。輸血24 h 后, 低比例組和高比例組的PLT 均明顯低于本組輸血前, FIB 水平均明顯高于輸血前, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組血常規(guī)和凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組血常規(guī)和凝血功能指標(biāo)比較( ±s)

注：與本組輸血前比較, aP＜0.05

指標(biāo)低比例組(n=65)高比例組(n=70)輸血前輸血24 h 后輸血前輸血24 h 后Hb(g/L)105.77±30.75104.13±32.54101.33±30.61 98.81±24.94 HCT 0.312±0.095 0.294±0.064 0.299±0.088 0.288±0.072 PLT(×109/L)167.63±99.60 79.89±44.90a142.27±99.41 66.06±52.01a PT(s)14.92±2.7515.08±5.8915.45±3.9815.84±5.56 APTT(s) 38.41±26.10 42.81±22.80 41.80±23.97 42.87±21.07 FIB(g/L) 1.72±1.05 2.27±1.45a 1.64±2.01 2.90±2.28a

2.2 兩組入院24 h 內(nèi)輸血情況比較 兩組入院24 h內(nèi)輸注紅細(xì)胞量、輸注冷沉淀量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；高比例組入院24 h 內(nèi)輸注血漿量顯著高于低比例組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 高比例組的多臟器功能衰竭發(fā)生率明顯高于低比例組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組的感染、凝血功能障礙、急性腎功能不全發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在入院后, 往往伴有活動(dòng)性出血,病情發(fā)展迅速, 難以控制的出血是導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的主要原因［4］。2013 年我國(guó)《嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識(shí)》［5］建議患者出血總量超過自身血容量的40%,則會(huì)威脅到患者的生命, 需要立即啟動(dòng)大量輸血進(jìn)行救治。大量輸血指24 h 內(nèi)輸注血制品總量≥患者自身的總血容量, 或3 h 內(nèi)輸入血制品總量＞50%患者自身的總血容量［6］。大量輸血能在短期內(nèi)恢復(fù)患者血容量,提高血液攜氧能力, 改善疾病狀態(tài)。

目前已經(jīng)有很多相關(guān)報(bào)道討論嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量輸血時(shí)采取何種成分輸血比例。文賢慧等［7］建議, 凝血功能異常的患者新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞比例為 2∶1,以改善患者的凝血功能；凝血功能正常的患者新鮮冰凍血漿與紅細(xì)胞比例為1∶1, 減少稀釋性凝血功能障礙和高血容量的發(fā)生。有meta 分析認(rèn)為, 血漿∶紅細(xì)胞≥1∶2 可能降低嚴(yán)重創(chuàng)傷患者短期(24 h)和長(zhǎng)期(30 d)死亡率［8］。周潔等［9］推薦普通血漿∶紅細(xì)胞≥1∶1 輸注, 有利于預(yù)防創(chuàng)傷性失血患者發(fā)生凝血功能障礙。2013 年國(guó)內(nèi)《嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血專家共識(shí)》中提出2 個(gè)成分輸血比例, 方案一：紅細(xì)胞∶新鮮冰凍血漿∶血小板的輸注比例為6∶4∶1；方案二：紅細(xì)胞∶新鮮冰凍血漿∶血小板的輸注比例為1∶1∶1。目前還沒有足夠證據(jù)證明哪種比例更好。以上方案或研究均使用新鮮冰凍血漿或普通冰凍血漿。黃藍(lán)生等［10］比較了新鮮冰凍血漿、普通冰凍血漿和去冷沉淀血漿, 認(rèn)為三者的有效成分不相同, 不能等同使用。因本市中心血站不提供新鮮冰凍血漿, 僅提供普通冰凍血漿, 后者含有穩(wěn)定的凝血因子, 能改善凝血功能,患者同時(shí)輸注冷沉淀補(bǔ)充FIB 和血管性血友病因子(vWF), 防止了凝血功能障礙的發(fā)生。

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者因出血需要大量補(bǔ)充液體維持生命體征等原因?qū)е卵合♂? 體內(nèi)凝血因子含量相對(duì)減少, 大量輸血后PT、APTT、FIB 基本維持在正常范圍。本研究結(jié)果顯示, 輸血24 h 后, 低比例組和高比例組的Hb、HCT、PT、APTT 水平與本組輸血前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明高比例血漿輸注不能使凝血功能糾正地更好, 高比例血漿輸注相對(duì)低比例輸注不存在很大的優(yōu)勢(shì), 只需適當(dāng)提高血漿輸注量, 過多輸注沒有必要, 血漿∶紅細(xì)胞＞1∶1 在一定程度上會(huì)增加患者對(duì)血漿蛋白的過敏風(fēng)險(xiǎn), 且高比例血漿會(huì)稀釋紅細(xì)胞, 造成稀釋性的貧血。

文獻(xiàn)顯示［11］, 嚴(yán)重創(chuàng)傷后, 體內(nèi)免疫細(xì)胞激活,炎癥因子釋放, 加上庫(kù)血中細(xì)胞代謝產(chǎn)生的細(xì)胞毒性因子和炎癥介質(zhì)會(huì)影響臟器功能。本次調(diào)查結(jié)果顯示,高比例組的多臟器功能衰竭發(fā)生率明顯高于低比例組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 應(yīng)與此原因有關(guān), 但患者創(chuàng)傷程度也是其重要的影響因素。

我國(guó)《大量輸血指導(dǎo)方案(推薦稿)》［12］指出,24～72 h 血漿的輸注量不宜超過紅細(xì)胞的輸注量, 也就是血漿∶紅細(xì)胞=1∶1(或2)。在本次調(diào)查中, 血漿和紅細(xì)胞的使用比例與指導(dǎo)方案相符。

總之, 在搶救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量輸血時(shí), 推薦血漿與紅細(xì)胞輸注比例為1∶2～1∶1, 沒有必要過于抬高血漿的比例。