不同手術時機對胸腰椎骨折伴完全性脊髓損傷療效的影響

何宗儒 徐曉龍 張文輝 楊玉平 范立真 張輝 柳少光 臺會平

胸腰椎骨折伴脊髓損傷(spine cord injury, SCI)在骨科臨床中并不少見, 由于其高致殘率、并發癥多等原因, 致使最終治療滿意度低［1,2］。1905 年, Burrell 等首次指出外科手術時機和損傷程度是影響預后最重要的兩個因素［3］。對于不完全性脊髓損傷, 目前大多數研究均認為早期手術有助于術后神經功能恢復, 這也得到了大多數臨床醫師的認可［4,5］。但是對于完全性脊髓損傷, 手術時機的選擇仍存在較大爭議［6,7］。本研究選擇2013 年1 月～2020 年3 月收治并得到隨訪的48例胸腰椎骨折伴完全性脊髓損傷患者作為研究對象,分析不同手術時機對療效的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集本院骨科自2013 年1 月～2020 年3 月收治并得到隨訪的48 例胸腰椎骨折伴完全性脊髓損傷患者的臨床資料, 按照手術時機不同分為A 組(29 例)和B 組(19 例)。A 組患者年齡31～58 歲；高處墜落傷18 例, 車禍傷7 例, 重物砸傷4 例；骨折椎體位置：T112 例, T1211 例, L19 例,T12～L17 例。B 組患者年齡38～61 歲；高處墜落傷15 例,車禍傷4例；骨折椎體位置：T127例, L18例, T12～L14例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。兩組患者術前美國脊髓損傷協會(American Spine Injure Association, ASIA)分級均為A 級。

1.2 方法 A 組患者傷后24 h 內行急診手術治療,B 組患者傷后3～5 d 行手術治療。兩組患者均采用全身麻醉, 取俯臥位, 術前透視確定損傷椎體位置, 依據定位, 以傷椎棘突為中心做縱行切開, 暴露上下位相鄰2～3 個椎體關節突, 切除破碎椎板, 徹底減壓受損脊髓, 如有小關節脫位則復位, 清除破碎椎體及上下相鄰椎間盤, 置入融合器融合, 傷椎上下錐體行椎弓根釘固定, 給予合適長度固定棒, 尾帽固定, 撐開器撐開壓縮椎體, 透視無誤后放置引流管縫合。兩組患者術后均常規給予激素沖擊、消腫、預防感染、營養神經等處理。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者術中出血量、手術時間及術后神經功能恢復情況。記錄末次隨訪時兩組患者ASIA 分級, 好轉率=末次隨訪ASIA 分級較術前改善例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間和術中出血量比較 A 組患者手術時間(191.6±35.1)min 長于B 組的(156.4±23.6)min, 術中出血量(968.5±114.3)ml 多于B 組的(468.8±85.8)ml, 差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量比較( x-±s)

2.2 兩組患者術后神經功能恢復情況比較 48 例患者均得到隨訪, 隨訪時間13～23 個月, 平均隨訪時間18 個月。所有患者植骨均融合, 內固定位置良好, 無松動、斷裂情況。末次隨訪時, A 組有4 例由術前的A 級恢復為B 級, 好轉率為13.8%(4/29)；B 組有2 例由術前的A 級恢復為B 級, 好轉率為10.5%(2/19)。兩組患者術后神經功能好轉率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后神經功能恢復情況比較(n, %)

3 討論

創傷性脊髓損傷由于其高致殘率、治療效果的不確定性等問題, 一直是困擾廣大骨科醫師的難題之一,手術時機的選擇也一直存在爭議［1,2］。部分研究認為早期手術和延期手術對于術后神經功能恢復無明顯差異, 在沒有排除手術禁忌的情況下過早的手術反而可能會對患者造成更嚴重的后果［8,9］。對于不完全性脊髓損傷, 更多的研究認為應該早期手術, 可以早期解除神經壓迫, 改善脊髓血液循環, 防止繼發性脊髓損傷等, 從而有助于術后神經功能恢復［10-12］。也有動物實驗證明脊髓損傷后早期手術對于脊髓組織學和電生理有明顯改善, 可保護脊髓殘存蛋白功能, 改善脊髓功能, 促進術后神經功能恢復［13,14］。因此, 早期手術也是目前為止廣大骨科醫師針對不完全性脊髓損傷的首要選擇。

但是對于完全性脊髓損傷, 手術時機的選擇則爭議更大。頸椎與胸腰椎相比, 由于解剖學基礎不同, 胸腰段脊柱椎管內除脊髓外, 還有部分脊神經根相伴走行, 如胸12、腰1 水平位置, 主要為脊髓圓錐和神經根, 當椎管內脊髓完全損傷時, 即使脊髓圓錐完全損傷, 但也有可能保留了部分神經根功能, 因此, 與頸脊髓完全損失不同, 胸腰段脊柱骨折脊髓完全性損傷后患者仍可能有部分神經功能保留, 術后可能有部分神經功能恢復。但是對于完全性脊髓損傷, 不僅要考慮到手術后神經功能恢復情況, 而且要著重考慮術后并發癥, 甚至死亡率等問題。有研究認為對于完全性脊髓損傷, 早期手術可預防脊髓損傷平面進一步上升,有助于術后神經功能恢復［15,16］, 甚至有改善神經的可能。但是也有隨機對照試驗證明早期手術和延期手術對于術后神經功能的恢復無明顯影響, 差異無統計學意義(P＞0.05)［17］。除此之外, 甚至有研究認為早期的手術是神經功能惡化的危險因素［18］。本研究中, 末次隨訪時, A 組有4 例由術前的A 級恢復為B 級, B 組有2 例由術前的A 級恢復為B 級, 兩組患者術后神經功能好轉率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

對于完全性脊髓損傷, 手術后并發癥甚至死亡率也是不可忽視的。完全性脊髓損傷后, 單純的手術治療并不是影響預后的唯一因素。患者的年齡、基礎疾病、護理條件等均是壓瘡、肺炎等并發癥的影響因素。還有研究表明對于完全性頸脊髓損傷患者行早期手術的死亡率高于延期手術［9］, 因此并不能通過過早的手術來減少患者并發癥和死亡, 相反, 早期給予積極對癥治療, 穩定一般情況后再行手術治療, 可降低患者術后并發癥的發生。且在國內現在的醫療大環境下, 過早的、不確定結果的手術更需要慎之又慎。

在討論早期手術這一問題上, 對于早期, 尚沒有明確的規定, 大部分人認為在受傷后24 h 內, 也有部分人認為是8、48 h, 亦或者是72 h 內。因此對于部分研究證明的早期手術有助于術后神經功能恢復, 依據其他人對于時間的界定, 這又或許不算是早期, 而是延期手術的效果。此外, 臨床醫師對醫療結果的選擇性報道, 又虛增了早期手術有助于神經恢復的結論。作為骨科一線醫師, 認識到患者從受傷到轉至有條件醫院, 在從辦理手續到住院后術前準備, 在考慮當日其他科室急診手術量等問題, 患者很難做到受傷后24 h 內手術治療。

綜上所述, 對于胸腰椎骨折伴完全性脊髓損傷患者, 早期手術會增加術中出血量, 延長手術時間, 增加手術風險, 且對于術后神經功能恢復情況無顯著效果,因此不可盲目追求時間而過早手術, 需先行對癥支持治療、處理基礎疾病、改善一般情況后再行手術治療。