3種微創療法在復發性三叉神經痛中的臨床應用*

龔國華，龔志南，吳火生，楊起坤，黃小青，沈建忠

（井岡山大學附屬醫院 1.疼痛科，2.神經外科，江西 吉安 343000）

三叉神經痛（trigeminal neuralgia, TN）是一種多發的顱面疼痛疾病，典型特征為突發性、劇烈性疼痛，嚴重影響患者生活質量[1]。相關研究指出，卡馬西平是治療TN 的首選藥物，但隨著劑量增加，患者可能會出現更嚴重的不良反應。當藥物治療效果不佳或引發嚴重不良反應時，可以考慮手術治療[2]。經皮射頻熱凝術是一種常用于TN 的介入性治療方法，其可通過熱能破壞或凝固三叉神經痛病灶周圍的神經組織，減輕或消除疼，但仍存在一定的并發癥風險[3]。臨床研究表明，微血管減壓術（microvascular decompression, MVD）初始疼痛緩解率高達100%，然而受患者偏好、手術禁忌證等因素影響，應用受限[4]。YANG 等[5]研究指出，＞19% TN 患者術后出現疼痛復發，其中MVD 術后5 年復發率為18%，射頻治療術后5 年復發率為46%。相關研究指出，復發性TN 患者常伴有負性情緒如抑郁、焦慮，對患者的睡眠質量和日常生活產生嚴重影響[6]。因此，尋求更加安全有效的方法用于復發性TN 患者，對改善患者睡眠質量具有重要臨床意義。經皮穿刺微球囊壓迫術（percutaneous microballoon compression, PBC）具有可重復性、復發率低、疼痛緩解率高、微創舒適、操作簡單等優勢，目前已廣泛用于TN 的治療[7]。目前，國內外雖有研究報道經皮射頻熱凝術、MVD、PBC 在復發性TN 患者中的應用效果，但3 種微創療法的對比研究尚少，且對患者負性情緒、睡眠質量的影響尚不清楚，其預后情況仍需進一步探討。鑒于此，本研究選取井岡山大學附屬醫院收治的99 例復發性TN 患者進行研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年7 月—2020 年7 月在井岡山大學附屬醫院就診的99 例復發性TN 患者的病例資料，根據微創療法不同分為A 組（32 例）、B 組（36 例）、C 組（31 例）。3 組患者年齡、性別構成、患側、病程比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合復發性TN 的診斷標準[8]，且為單側疼痛；②巴羅神經病學研究所疼痛量表（Barrow Neurological Institute pain intensity score,BNI-P）[9]分級≥ Ⅳ級；③卡馬西平藥物治療復發，且本次治療存在相關適應證；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標準 ①存在相關手術禁忌證；②合并惡性腫瘤；③繼發性TN；④多發性硬化；⑤患自身免疫性疾病；⑥凝血功能異常；⑦嚴重器官病變；⑧對造影劑過敏。

1.3 研究方法

1.3.1 A 組接受經皮射頻熱凝術治療 在Allura Xper FD10 型數字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）儀（美國飛利浦公司）引導下一般采用Hartel 前入法，在患側口角外2.5～3.0 cm 處（A），患側外耳孔前（B），同側瞳孔下方（C）3 點連成AB、AC 行三維重建定位。常規消毒，局部麻醉，穿刺點取A 點，對準同側的卵圓孔（用Byls 射頻穿刺針），確保針身通過AB、AC 兩線，且與面部垂直的兩個平面上，向后、上、內3 個方向刺入卵圓孔，定位具體進針點（DSA 透視下）后行電刺激測試，誘發出相應的三叉神經分支支配區域出現感覺異常或疼痛，證實電極已達到相應的靶點，否則需要根據三維CT 重建圖像并結合患者的主訴疼痛區域，重新調整針尖位置。從45 ℃逐漸升溫，升溫頻率為10 ℃／次，到75 ℃持續時間為100 s，共2 次。

1.3.2 B 組接受MVD 術治療 患者取側臥位，行氣管插管全身麻醉，頭部固定，通過乙狀竇切口入路，依次切開皮下組織和肌筋膜，充分分離骨窗邊緣的瘢痕組織。使用磨鉆適當擴大骨窗，直到硬腦膜完全暴露。然后切開硬膜，仔細分離蛛網膜后，探查Meckel 腔到神經出腦區。仔細觀察三叉神經的整個長度，并分離壓迫神經的責任血管，接著放置Teflon 墊棉，全程減壓三叉神經。

1.3.3 C組接受PBC術治療 患者取仰臥位，全身麻醉，確保氣管插管通暢。調整頭部位置，使兩側骨性外耳孔處于同一水平，于X 射線透視下進行確認。使用14 號針進行穿刺，針尖至卵圓孔后拔出針芯。將一次性腦科手術用球囊導管（通過穿刺管套）導入Meckel 腔，X 射線透視下將球囊導至理想位置，隨后將導絲退出，并緩慢充盈球囊（使用碘海醇造影劑）。調整導管位置直至形成“梨形”壓迫效果，球囊充盈造影劑的劑量為（0.75±0.12）mL，然后實施壓迫。采用2 次壓迫法，第1 次壓迫60～90 s，排空造影劑，微調導管，再次充盈球囊至“梨形”，壓迫60～90 s。壓迫結束后，拔出球囊和穿刺針套管，行人工壓迫，予以創可貼覆蓋傷口。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍手術期相關指標 記錄兩組患者術中出血量、手術和術后住院時間。

1.4.2 術后緩解程度 分別記錄患者術后1 d、術后1 年、術后2 年術后緩解程度，術后BNI-P 分級降至Ⅰ級為完全緩解；降至Ⅱ、Ⅲ級為部分緩解；Ⅳ、Ⅴ級為未緩解，總緩解率=（完全緩解+部分緩解）例數/總例數×100%[8]。

1.4.3 負性情緒 術前、術后1 d、術后7 d、術后6 個月分別用綜合醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale, HADS）[10]對3 組患者焦慮抑郁情況進行評估，其中焦慮與抑郁部分均為7 道題，＜ 8 分為正常，8～10 分為輕度焦慮或抑郁；11～15 分為中度焦慮或抑郁；≥ 16 分為重度焦慮或抑郁。

1.4.4 睡眠質量 術前、術后1 d、術后7 d、術后6 個月分別通過匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）[11]對3 組睡眠質量進行評估，包括睡眠效率、睡眠時間等7 個方面，總分0～21 分，PSQI 評分越高表示睡眠質量越差。

1.4.5 術后并發癥 包括口周皰疹、面部麻木、咀嚼肌無力等。

1.4.6 術后復發情況 統計3 組術后2 年復發情況。術后完全緩解患者隨訪1 年內BNI-P 分級達Ⅲ、Ⅴ級為復發[8]。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用方差分析或重復測量設計的方差分析，進一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，進一步兩兩比較，用校正檢驗水準法，檢驗水準為0.0125。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組圍手術期相關指標比較

A、B、C 組患者術中出血量、術后住院時間、手術時間比較，經方差分析，差異均有統計學意義（P＜0.05）；與A 組、C 組比較，B 組術中出血量多（P＜0.05），與C 組比較，A 組術中出血量多（P＜0.05），與A 組、C 組比較，B 組住院時間、手術時間長（P＜0.05），與A 組比較，C 組住院時間、手術時間長（P＜0.05）。見表2。

表2 3組圍手術期相關指標比較 （±s）

表2 3組圍手術期相關指標比較 （±s）

注 ： ①與A組比較，P ＜0.05； ②與B組比較，P ＜0.05。

組別A組B組C組F 值P 值手術時間/min 25.06±4.27 117.20±12.73①46.18±6.82①②1006.970 0.000 n 32 36 31術中出血量/mL 0.65±0.13 6.13±1.45①3.37±0.34①②315.207 0.000術后住院時間/d 1.23±0.21 8.37±1.92①3.72±0.67①②299.992 0.000

2.2 3組術后緩解程度比較

A、B、C 組患者術后1 d、術后1 年總緩解率比較，經χ2檢驗，差異均無統計學意義（P＞0.05）。3 組患者術后2 年總緩解率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），B 組、C 組術后2 年總緩解率高于A 組（P＜0.0125）。見表3。

表3 3組術后緩解程度比較 例（%）

2.3 3組不同時間點負性情緒的變化

A 組、B 組、C 組術前、術后1 d、術后7 d、術后6個月HADS 焦慮部分評分、HADS 抑郁部分評分比較，經重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點HADS 焦慮部分評分、HADS 抑郁部分評分比較，差異均有統計學意義（F=10.978 和12.431，均P=0.000）；②A 組、B 組、C 組HADS 焦慮部分評分、HADS 抑郁部分評分比較，差異均有統計學意義（F=9.721 和10.672，均P=0.000）；③3 組HADS 焦慮部分評分、HADS 抑郁部分評分變化趨勢比較，差異均有統計學意義（F=10.320 和11.728，均P=0.000）。術后1 d、術后7 d、術后6 個月，C 組HADS 焦慮部分評分、HADS 抑郁部分評分均低于A 組、B 組（P＜0.05），B 組HADS 焦慮部分評分、HADS 抑郁部分評分均低于A 組（P＜0.05）；3 組術后1 d、術后7 d、術后6 個月HADS 焦慮部分評分、HADS 抑郁部分評分均低于術前（P＜0.05）。見表4。

2.4 3組不同時間點睡眠質量的變化

A 組、B 組、C 組術前、術后1 d、術后7 d、術后6 個月PSQI 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①不同時間點PSQI 評分比較，差異有統計學意義（F=12.725，P=0.000）；②A 組、B 組、C 組PSQI評分比較，差異有統計學意義（F=10.431，P=0.000）；③3 組PSQI 評分變化趨勢比較，差異有統計學意義（F=11.873，P=0.000）。術后1 d、術后7 d、術后6 個月，C 組PSQI 評分均低于A 組、B 組（P＜0.05），B 組PSQI 評分均低于A 組（P＜0.05）；3 組術后1 d、術后7 d、術后6 個月PSQI 評分均低于術前（P＜0.05）。見表5。

表5 3組不同時間點睡眠質量比較 （分，xˉ± s）

2.5 3組術后并發癥比較

3 組患者口周皰疹、面部麻木、咀嚼肌無力、腦脊液漏、局部血腫發生率比較，經χ2檢驗，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 3組術后并發癥發生率比較 例（%）

2.6 3組復發率比較

A 組、B 組、C 組患者復發率分別為37.50%（12/32）、16.67（6/36）、6.45%（2/31），經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=9.855，P=0.000）；A 組復發率高于B組、C 組（P＜0.0125）。

3 討論

TN 患者可能由于蛛網膜包裹或血管壓迫導致三叉神經區域增厚，進而引發脫髓樣病變。這種病變會導致異常放電，表現為單邊性、撕裂性、陣發性疼痛，對患者的日常生活造成了嚴重影響[12]。臨床上目前多采用注射療法、MVD、射頻治療等方法治療TN，雖可有效緩解患者疼痛，但無法徹底根治TN，均存在一定的復發風險[13]。目前，復發性TN 的發病機制尚無明確定論。相關研究指出，射頻溫度是否足夠、術后新責任血管壓迫、蛛網膜粘連、神經纖維再生等與該病的發生密切相關[14]。目前，臨床上治療復發性TN 的方式較多，但尚缺乏統一的療法，本研究前瞻性分析經皮射頻熱凝術、MVD、PBC 在復發性TN 患者的應用效果，期望為尋找更加安全有效的微創療法提供一定的參考依據。

本研究中，B 組術后住院時間、手術時間更長，術中出血量更多。分析其原因為MVD 術是一種開顱手術，需要進行顱骨切開和神經重建操作，手術復雜度較高，因此手術時間較長，術中出血量也相對較多；MVD 術后患者的康復期相對較長，需要在醫院內觀察和治療較長一段時間，因此住院時間也較長，而經皮射頻熱凝術和PBC 術通常可以在短時間內完成治療并出院。相關研究指出，神經血管壓迫在原發性TN 中扮演著重要角色，MVD 可能是唯一治愈TN 的外科微創療法，其可解決原發性TN 的假定病因[15]。DOU 等[16]研究表明，相比經皮射頻熱凝術，MVD 治療TN 患者術后2 年完全緩解率更高。本研究中，術后2 年B 組總緩解率高于A 組，與之相符。既往報道稱，球囊壓迫能損傷三叉神經中的大型髓神經纖維，引起三叉神經痛，術后可觀察到脫髓鞘和局部軸突損傷，這可能是三叉神經痛患者術后出現復發的因素之一[17]。目前對于球囊壓迫的時間尚無共識標準，PBC 常用較長時間的壓迫以獲得較好的效果。本研究中長時間的壓迫會導致患者出現麻木癥狀，難以忍受，而將壓迫時間降至60～120 s，結果顯示，術后并發癥明顯下降，但手術的成功率并未下降[18]。據報道球囊壓迫時間通常在90～180 s，而對于多次手術、疼痛嚴重和復發者，可適當延長壓迫時間[19]。既往有研究證實，相比于PBC 治療復發性TN，MVD 可提高總體療效，有效降低術后復發風險[20]。而本研究中C 組手術過程含2 次壓迫。充盈球囊擴大黏連組織，排空造影劑，微調導管，再次充盈球囊壓迫三叉神經，不僅提高了疼痛緩解率，取得了較好的手術效果，而且降低了術后并發癥，縮短了壓迫時間，故C 組術后6 個月緩解率優于A、B 組。

復發性TN 患者通常疼痛持續時間長且疼痛劇烈，而長期的重度疼痛很容易引起抑郁、焦慮等負性情緒，而負性情緒會進一步加重疼痛。相關研究指出，復發性TN 通常會引起睡眠質量降低，甚至造成睡眠障礙[6]。本研究中，術后1 d、術后7 d、術后6 個月，C 組PSQI 評分均低于A 組、B 組，B 組HADS、PSQI評分均低于A 組。分析其原因為MVD 術是一種手術治療方法，其可以直接切斷或調整引起三叉神經痛的神經結構，從根本上解決了疼痛問題，而非僅是通過電熱刺激等方式緩解疼痛，這種手術治療具有較高的效果和可靠性，能夠明顯緩解疼痛癥狀，從而減輕患者的負性情緒，提高患者睡眠質量；PBC 是經皮穿刺將一個微球囊導入三叉神經半月節，然后緩慢注入對比造影劑充盈半月節，機械性壓迫半月節，并且術后恢復時間相對MVD 更短，縮短了患者的術后疼痛和恢復期，能夠提高患者的睡眠質量，其次有效緩解疼痛有助于緩解焦慮、抑郁等負面情緒[21]。

本研究中，B 組、C 組復發率低于A 組，B 組與C組復發率對比無差異。分析其原因為PBC 可以直接作用于疼痛來源的神經節，從根本上緩解患者的疼痛癥狀，而經皮射頻熱凝術和MVD 治療往往需要多次操作才能達到緩解疼痛的效果，且其治療效果并不如PBC 顯著。PBC 操作簡便，近期和遠期療效確切，不良反應少，患者就醫體驗好，適應證寬兼具開顱微血管減壓和半月節的射頻優點，且克服兩者的缺點，在改善患者疼痛，提高生活質量方面優勢明顯，是一項有發展前景的微創治療方法

綜上所述，相比于經皮射頻熱凝術、MVD、PBC更有助于減輕患者負性情緒，提高患者睡眠質量，減輕疼痛，且復發風險較低。