腰椎管狹窄癥全脊柱內鏡減壓圍手術期精準康復臨床療效

曹蕊 丁宇 盧正操 丁逸葦

1錦州醫科大學研究生院（遼寧錦州 121001）；2解放軍總醫院第六醫學中心中醫骨傷科（北京 100048）；3北京航空航天大學生物與醫學工程學院（北京 100083）

近年來，隨著老齡化社會的不斷加劇，腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）的發生率越來越高，LSS 是導致老年患者腰腿疼痛的主要原因之一［1］。LSS 患者常見的臨床癥狀有腰骶部和下肢的疼痛、麻木，神經源性間歇性跛行等，主要病理改變有腰椎間盤突出、椎間孔區的狹窄、側隱窩狹窄等導致神經根或者硬膜囊受壓迫，同時可能伴有黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化以及小關節增生內聚［2-4］。目前相對于傳統開放手術，經皮后路全脊柱內鏡下椎板開窗減壓術（endoscopic LOVE decompression， Endo-LOVE）屬于精準化微創手術治療，具有創傷小、恢復快、不需要大量剝離椎旁肌肉、不影響脊柱穩定性等優點［5-6］。傳統的腰椎術后康復以核心訓練為主，如小燕飛、五點支撐、橋式運動等，提高了腰椎的穩定性，有助于腰椎的恢復［7］。但LSS 患者具有漸進性發病的特點且相對年齡偏大，即使手術解除神經根壓迫問題，術后除殘存下肢疼痛、麻木、腰椎活動受限等問題，還因存在長期異常運動模式導致的步態障礙，跌倒風險較大［8］。需要從動力學、運動學、生物力學、日常生活活動及職業功能角度進行中后期針對特定的功能障礙制定個性化精準的階梯性康復治療方案，以加速術后恢復。為了探討LSS Endo-LOVE 圍手術期精準康復的臨床療效，筆者對2020 年1 月至2022 年4 月收治的52 例采用Endo-LOVE 手術的患者進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 病例資料對2020 年1 月至2022 年4 月收治的52 例Endo-LOVE 術后患者根據接受康復治療的形式不同分為觀察組和對照組，觀察組男15例，女11例，年齡（71.77 ± 10.15）歲，病程（21.76 ±5.53）個月，BMI（23.88 ± 2.16）kg/m2，3 例L3-4節段、19例L4-5節段、4例L5-S1節段，左側14例，右側12例。對照組男14 例，女12 例，年齡（71.00 ± 9.36）歲，病程（22.31 ± 5.97）個月，BMI（24.77 ± 2.08）kg/m2，2 例L3-4節段、23 例L4-5節段、1 例L5-S1節段，左側12例，右側14 例。觀察組術后采用精準康復治療，對照組采用傳統康復治療。兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究已經通過中國人民解放軍總醫院第六醫學中心倫理委員會審查（批號：HZKY-PJ-2023-4）。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標準（1）符合LSS 的診斷標準：按照馬尾神經聚攏程度分級為2 級的單節段患者，且經CT 或MRI 證實；（2）年齡45 ～ 80 歲；（3）經正規保守治療超過3 個月癥狀無緩解或加重，需接受微創手術；（4）滿足手術指征且采用Endo-LOVE 手術方式；（5）不伴有嚴重心肺疾病；（6）患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準（1）超過一節段狹窄、伴有滑脫患者；（2）既往接受過腰椎手術；（3）合并腰椎骨折、結核、感染等疾病；（4）合并肝、腎、造血等系統疾病患者；（5）既往因其他系統疾病殘留下肢運動功能障礙患者，如膝骨關節炎、腦卒中等。

1.3 治療方法

1.3.1 Endo-LOVE操作過程：（1）患者取俯臥位，將腰背部暴露并微屈。透視下標點確定病變節段；（2）采用局部聯合基礎麻醉；（3）后正中線旁開1.5 ～ 2 cm，在X 線透視引導下將穿刺針穿刺至責任節段的椎板間隙外緣，做1 cm 縱向皮膚切口，導絲引導下使用鉛筆形軟組織擴張器，擴展軟組織，置入工作套管建立手術通道；（4）置入脊柱內鏡系統，進行全內鏡下椎管減壓。見圖1-3。

圖3 術后CT 復查Fig.3 Review postoperative CT

1.3.2 對照組術前進行康復宣教，包括心理疏導、翻身起坐、預防并發癥、術后注意事項及核心訓練的動作指導；手術當天進行預防下肢深靜脈血栓、肺炎、下肢肌力減退等治療干預，如空氣壓力泵，每天2 次，每次20 min，腹式呼吸訓練5 ～10 min，每天2 次，雙下肢的主動訓練（包括屈伸、內收外展、踝泵）等；術后第2 天開始，可下床進行主動活動，活動量逐漸增加，同時囑咐患者進行自我腰背肌功能鍛煉，如貓駝式訓練、頭、四肢、脊柱后伸訓練、小燕飛、五點支撐等。在以上動作中選擇1 ～ 2 個，出院后連續做3 個月，每天3 ～ 5 組，每次15 ～ 20 個。

1.3.3 觀察組圍手術期康復治療方案分為4 個階段：（1）第一階段（術前準備，增加患者對康復訓練的認知）康復宣教方案同對照組，由于LSS 是有慢性起病的特點，往往患者會因長時間的疼痛不適造成姿勢不對，產生全身的代償機制，如腰背部肌肉不平衡，僵硬、骨盆側移等，故術前會針對性的使用物理因子、牽伸訓練以及肌筋膜手法進行腰背肌的放松，為手術及術后康復做準備。（2）第二階段（術后0 ～ 7 d，預防并發癥，激活深層穩定肌）腰椎管狹窄癥Endo-LOVE 屬于脊柱微創手術范疇，與傳統的開放手術不同，Endo-LOVE 手術創口較小，對脊柱周圍的椎旁肌肉影響不大，術后2 h 即可開始以預防并發癥、防止肌肉萎縮的康復訓練，術后24 h 即可下地行走，訓練強度需要從低階到高階、從等長訓練到等張訓練進行過渡。具體包括腹橫肌激活訓練：患者仰臥位，屈髖屈膝，雙腿放于被子上，使腰部充分放松，雙手（最好患者自己觸碰）放于髂前上棘內2 cm，囑患者吸氣手指下方肌肉有收縮，整個過程身體其他肌肉不能代償（看不到任何變化），一次做20 ～ 30 個，一天做2 次；多裂肌激活訓練：患者俯臥位，手指輕輕放在患者腰椎棘突旁邊1 cm，囑患者吸氣使手指下肌肉收縮，一次20 ～ 30 個，一天2 次；臀橋訓練：患者仰臥位，屈髖屈膝，緩慢抬起臀部（不引起疼痛），囑患者臀部及腰腹收緊，動作維持15 s，緩慢放回起始位置，反復做10 ～ 15 個；雙下肢屈伸、內收外展、內旋外旋訓練：患者仰臥位，選取無癥狀體位（膝關節伸直或微屈）做雙下肢交替屈伸、內收外展、內旋外旋，每個方向每次20個，每天2 ～ 3次；俯臥撐起：患者俯臥位，雙手支撐床面，緩慢抬起頭和上身，保持骨盆不抬離床面，維持30 s，回到起始位置，每次做10 個，每天2 次；坐位輕晃：患者坐位，帶好腰圍，雙手抱胸，前后左右輕輕晃動軀干，每個方向20 次，每天2 ～ 3 次。（3）第三階段（術后8 d ～ 4 周，激活動態穩定機制，增強脊柱靈活性，改善異常運動模式）此階段可以逐漸增加動作的幅度和難度，防止神經根粘連。具體包括仰臥空蹬自行車：患者仰臥位，雙膝屈曲上舉，雙腳離開場面，模仿蹬自行車動作，正反20 圈/次，每天2 次；仰臥屈膝擺腿：患者仰臥位，屈髖屈膝，保持腰腹收緊，做雙腿左右擺動，每次左右10 個，每天2 次；骨盆側移訓練：囑患者坐在Bobath 球上，雙手叉腰，做骨盆向左、右（需要提前評估患者的骨盆側傾方向）移動，每次5 min；懸吊訓練：如俯臥撐起、下卷腹、側橋，俯臥登山等，該訓練需要在專業人事的指導下進行，以患者能完成有挑戰、不產生疼痛加重且第2 天不產生延遲性肌肉酸痛為參考訓練負荷；外骨骼康復機器人訓練：每次20 min，每天1 次。（4）第四階段（術后5 ～ 12 周，指導日常生活活動和職業功能訓練）該階段患者要為回歸家庭，回歸社會做準備。具體包括負重行走：患者直立位，雙手拿著沙袋，進行行走、上下樓梯及轉彎等訓練每次5 ～ 10 min，每天1 次；深蹲搬物訓練：囑患者臀部向后發力（坐板凳的動作），膝關節不超過腳尖，物體放于雙腳中間的位置，緩慢下蹲，拿起物體，靠近脊柱緩慢站起，每次10 個，每天2 次；職業功能訓練：需要根據患者的職業特點，進行針對性的功能訓練。見圖4。

圖4 術后精準康復指導Fig.4 Accurate postoperative rehabilitation guidance

除了以上運動康復訓練外，整個康復實施過程我們還會根據每例患者的具體情況進行合理的配合針灸、物理因子、被動牽伸、肌筋膜手法等治療，體現精準康復的特點。

1.4 術后康復臨床療效評價

1.4.1 疼痛評分情況視覺模擬評分量表（VAS）評價患者的疼痛程度，0 表示無痛，10 表示劇痛，分數越高說明疼痛越明顯。患者憑主觀感受指出疼痛程度對應的數值。

1.4.2 腰椎功能采用JOA 評分，對患者下腰痛、腰部功能以及行走功能進行評測，分值越高越好。

1.4.3 腰椎功能障礙程度Oswestry 功能障礙指數問卷表（oswestry disability index， ODI），此評分有10 個觀察項目組成，每個項目按照癥狀輕重程度分為6個等級，分別對應0 ～ 5分，記分方法：10題全部作答時［實際得分/50（最高得分）］× 100%，1 題未作答時［實際得分/45（最高得分）］× 100%，分數越高表明功能障礙越嚴重。

1.4.4 步態評估采用運動功能評估系統，患者佩戴7 個感應器進行2 min 步行測試，該測試可采集步速、步頻、步幅、步態變異性、步態對稱性、腰椎活動度以及髖、膝、踝關節活動角度等指標，本研究通過采集雙足支撐相的比值來評價步態的對稱性，同時采用小值/大值的方式進行記錄，數值越接近1越體現步態的對稱性好，理想狀態是比值為1。

1.5 統計學方法采用SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，計量資料采用平均數±標準差表示，資料呈正態分布時，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內各時間點比較采用重復測量方差分析；資料呈非正態分布時，采用Mann-whitneyU秩和檢驗。以P＜ 0.05 表示差異有統計意義。

2 結果

2.1 腰腿疼痛程度兩組患者的VAS 在術前比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），術后第7 天、3 個月與術前相比疼痛均有明顯降低，且觀察組的VAS 評分低于對照組（P＜ 0.01）。見表1。

表1 觀察組與對照組VAS 評分比較Tab.1 Comparison of VAS between the two studied groups x±s

2.2 腰部癥狀對日常生活的影響兩組患者的ODI 評分術前比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），術后第7 天、3 個月與術前相比ODI 評分均有明顯降低，且觀察組的ODI 評分低于對照組（P＜ 0.01）。見表2。

表2 觀察組與對照組ODI 評分比較Tab.2 Comparison of ODI between the two studied groups x±s

2.3 人體功能性障礙程度兩組患者的JOA 評分術前比較差異無統計學意義（P＞ 0.05），術后第7 天、3 個月與術前相比JOA 評分均有顯著性增高，且觀察組的JOA 評分明顯高于對照組（P＜ 0.01）。見表3。

表3 觀察組與對照組JOA 評分Tab.3 Comparison of JOA between the two studied groups ±s

表3 觀察組與對照組JOA 評分Tab.3 Comparison of JOA between the two studied groups ±s

注：與對照組相比，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01；與術后第7 天相比，▲P ＜ 0.01

P值0.731 0.019 0.007指標術前術后第7天術后3個月觀察組（n = 26）13.42 ± 2.02 20.42 ± 2.02*24.34 ± 1.91**▲對照組（n = 26）13.34 ± 1.59 19.65 ± 1.29 23.15 ± 1.46▲t值0.152 1.633 2.522

2.4 步態采集與分析兩組患者的左右支撐相比值術前比較差異無統計學意義（P＞ 0.05）。術后第7 天、3 個月與術前相比左右支撐相比值均有顯著性增高，且觀察組的左右支撐相比值明顯高于對照組（P＜ 0.01）。見表4。

表4 觀察組與對照組步態分析Tab.4 Comparison of gait analysis between the two studied groups ±s

注：與對照組相比，*P ＜ 0.05，**P ＜ 0.01；與術后第7 天相比，▲P ＜ 0.01

P值0604 0.014 0.000指標術前術后第7天術后3個月觀察組（n = 26）0.76 ± 0.06 0.89 ± 0.03*0.98 ± 0.02**▲對照組（n = 26）0.77 ± 0.06 0.87 ± 0.05 0.93 ± 0.06▲t值0.311 1.766 149

3 討論

LSS 具有進行性發病的特點，且影響著脊柱的所有運動節段；LSS 主要是由椎間盤突出或退變、黃韌帶增厚、小關節的增生內聚以及后縱韌帶的骨化等原因引起的椎管空間變窄。60 ～ 90 歲的發病率占47.2%。對于影像學診斷明確，伴有明顯腰腿疼、神經源性間歇性破行等癥狀，經物理因子、藥物治療6 個月無效的患者應接受手術治療［9］。腰椎減壓融合術是治療LSS 傳統的手術術式，但需要大范圍切除椎間盤、關節突關節、椎板以及廣泛剝離椎旁穩定肌，同時易導致“鄰椎病”的發生［10-11］。

近年來隨著微創脊柱內鏡技術的迅速發展和手術器械的改進，我科提出Endo-LOVE手術方式并應用臨床，已取得顯著的臨床效果［5-6］。Endo-LOVE手術具有精準可控，保留關節突負重結構，維持了脊柱節段的穩定性，不需要增加內固定重建穩定性，同時保留脊柱的動態平衡，避免因臨近節段的過度代償而導致鄰椎病的發生。

脊柱穩定性的維持依靠的是被動子系統、主動子系統、以及中樞神經子系統。其中被動子系統提供內源性穩定，包括椎間盤、椎體、韌帶等；主動子系統提供外源性穩定，維持脊柱動態平衡，主要包括圍繞脊柱周圍的肌肉群；中樞神經子系統是將二者功能協調起來，共同維持脊柱的功能［12］。Endo-LOVE 解決了內源性穩定，康復功能訓練則是解決外源性穩定。如果動態穩定機制沒能更好地建立，將會引起生物力學失衡，椎體穩定性降低，椎體間活動度增加，長時間下去則會再次出現對應的癥狀［13］。LSS是退變性疾病，有慢性起病的特點，大多數LSS患者都經歷2次或者2次以上的神經根壓迫癥狀，如果神經根持續受到壓迫，往往會出現中樞敏化，可能導致即使手術切除狹窄結構，仍然會有殘存的疼痛癥狀患、姿勢的異常模式以及軟組織的不對稱等問題［14］。故為了患者可如期重返工作，術后精準化的康復尤為重要。

本研究根據圍手術期不同階段，采用快速康復外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念制定的精準化階梯治療康復方案。

第一階段主要是術前的宣教（包括對術后可能需要訓練到的動作進行指導以及合理康復的重要意義），增加患者對康復訓練的認知；第二階段主要解決的是殘留的腰、臀部及下肢癥狀（針刀、超短波無熱量、中頻電等物理因子治療）、預防并發癥（空氣壓力泵、雙下肢在疼痛緩解體位下主動屈、伸；內收、外展；內旋、外旋等主動訓練）、激活深層核心穩定肌群（腹橫肌、多裂肌、臀大肌、腹直肌等）。深層核心穩定肌其紅肌纖維（慢縮肌纖維）占比高于白肌纖維（快肌纖維），紅肌纖維收縮具有收縮慢、不易疲勞、耐力好且不引起大范圍關節運動的特點，在小負荷、低強度訓練時易激活，深層穩定肌群對脊柱的穩定性起到至關重要的作用［15］。第三階段主要是激活動態穩定機制即表層的運動肌群，增加脊柱的靈活性和改善長期因疼痛麻木而產生的代償錯誤運動模式，故符合Endo-LOVE 手術后訓練從深層穩定肌到表層運動肌、從等長收縮模式到等張收縮模式的訓練規律；第四階段主要是指導日常生活活動和職業功能訓練，有研究顯示長期患有慢性疼痛的患者比沒有慢性疼痛的老年人生活方式更不活躍，主觀健康狀況更差，老年人的身體活動也更差，這種現象被認為與患者對運動的恐懼有關，也被稱為運動恐懼癥［16］。

所以Endo-LOVE 手術后的患者亦會因傷口疼痛、殘存的腰部及下肢疼痛而對運動產生恐懼心理，如不敢進行腰部的活動及日常生活活動等。如果不進行及時的引導和治療，即使手術很成功，術后的功能恢復也會延遲或者恢復不理想。所以此階段要對患者的日常生活活動、熱愛的運動項目以及職業功能進行訓練等。

大量研究［17-19］顯示，核心肌群的訓練備受關注并且也具有顯著的臨床效果。而本研究的特點是在保證核心肌群的訓練基礎上，從動力學、運動學、生物力學、日常生活活動及職業功能角度進行中后期的姿勢調整，運動再學習等訓練，以期更快、更早對回歸家庭和社會，更加符合ERAS 理念。

本研究結果顯示：術前兩組患者均存在明顯的疼痛，日常生活活動障礙，雙足支撐相比值嚴重的不對稱，此現象跟長期的腰部及下肢的疼痛有關，雙足支撐相的不對稱將大大增加了老年人的跌倒風險，老年人跌倒目前已經成為公共衛生領域的焦點話題［20］。Endo-LOVE 手術可有效地解決因椎間盤突出、黃韌帶增厚、后縱韌帶骨化以及小關節內聚增生等因素造成的椎管狹窄等問題，改善患者因神經壓迫引起的腰腿疼痛麻木等不適癥狀。圍手術期精準化階梯治療可以有消除或緩解殘存的疼痛癥狀以及異常的運動模式，這與BECK 等［21］學者對腰椎經皮椎間孔鏡圍手術期運動康復的研究結果類似。本研究選取的ODI、JOA的評分包含多種較復雜的生活影響因素，如步行、坐立位轉移、睡眠、旅行等。步態的對稱性以及跌倒風險和運動干預息息相關［21］。對照組以傳統的核心訓練為主，而觀察組訓練項目既包含了腰部核心肌群的訓練，也包括骨盆及姿勢控制、脊柱柔韌性、本體感覺、平衡協調以及運動再學習等針對性訓練內容，從而有效地緩解或消除殘存的疼痛癥狀以及再灌注損傷，提高平衡協調能力和日常生活水平，改善步態的對稱性和穩定性，降低跌倒風險。本研究將手術及圍手術期的精準化階梯康復治療形成了閉環，有效地詮釋了快速康復理念，使患者受益最大，同時希望可以對LSS 微創減壓術后標準化康復治療提供一定的思路和依據。

本研究結果顯示Endo-LOVE 手術圍手術期精準康復可以緩解術后殘余癥狀，改善運動功能水平，提高腰椎功能和日常生活活動能力。

本研究是一項單中心回顧性研究，研究樣本量相對不足，且隨訪時間較短，在以后的研究中，有待進行多中心長期隨訪的深入研究；本研究步態分析選擇的指標相對單一，具有一定的局限性，對于是否存在代償的生物力學機制，需要進一步的從步態變異性，髖、膝、踝以及骨盆等的變化進行深入探討和研究，同時本研究沒有將心理干預納入訓練項目，是否心理干預會對訓練效果以及疾病復發率有影響值得繼續探討。

【Author contributions】CAO Rui was mainly responsible for the overall conception and writing of this article. Additionally， she is also in charge of the specific operations of all patient rehabilitation treatment projects. DING Yu made the main surgeon for all patient surgeries and has revised this article. LU Zhengcao assisted in all patient surgeries and provided guidance on the writing of surgical operation parts. DING Yiwei Collected data and provided guidance on the use of exoskeleton rehabilitation robots. All authors read and approved the final manuscript as submitted.