循環(huán)腫瘤細(xì)胞聯(lián)合乳管鏡影像系統(tǒng)提高血性乳頭溢液患者惡性病變的診斷效能

羅云昭 李杰 張超

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院乳腺外科（北京 100020）

血性乳頭溢液是常見(jiàn)病理性乳頭溢液性狀之一，出現(xiàn)惡性病變的概率約20% ～ 30%，故需加強(qiáng)早期篩查、診斷［1-2］。既往臨床多采用溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查、乳腺超聲、磁共振等方法檢查，但特異性低，無(wú)法直觀反映病情，影響惡性病變?cè)\斷率［3］。乳管鏡影像系統(tǒng)具有創(chuàng)傷小、可直視等特點(diǎn)，能準(zhǔn)確檢出乳管內(nèi)病變，提升乳腺癌早期檢出率，但較難準(zhǔn)確檢測(cè)3 級(jí)以下乳管病變、出血等情況［4］。循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell， CTC）是由實(shí)體瘤或轉(zhuǎn)移灶釋放至外周血循環(huán)的腫瘤細(xì)胞，具有“液體活檢”作用，在乳腺癌早期診斷、療效評(píng)估及預(yù)后判定中有重要作用，但敏感度較低［5-6］。目前，臨床就CTC 聯(lián)合乳管鏡在血性乳頭溢液患者惡性病變?cè)\斷中應(yīng)用效果尚未明確。基于此，本研究擬初步探討聯(lián)用CTC、乳管鏡檢查對(duì)血性乳頭溢液患者惡性病變的診斷效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年9月至2023年6月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院收治的120例以病理性血性乳頭溢液為首發(fā)癥狀患者的臨床資料，均為女性。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）連續(xù)2個(gè)月及以上乳頭血性溢液，無(wú)乳房外傷史；（2）乳管鏡下可見(jiàn)乳管內(nèi)占位，或乳管鏡考慮為乳管炎、乳管擴(kuò)張的患者要求手術(shù)者；（3）CTC 值、臨床資料、乳管鏡圖像資料及術(shù)后病理資料明確且完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）生理性乳頭溢液，包括妊娠期、哺乳期、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或避孕藥等造成的乳頭溢液；（2）除乳腺外其他因素所致病理性溢液，如間腦病變、腦垂體病變等；（3）黃色漿液性、透明清亮等除血性以外其他性狀的病理性溢液；（4）患有其他惡性腫瘤；（5）無(wú)法耐受手術(shù)者。120例患者年齡31 ～ 62歲，平均（46.14 ±6.93）歲；未絕經(jīng)87例，絕經(jīng)33例；病程2 ～ 36個(gè)月；溢液情況：?jiǎn)慰滓缫?8 例，多孔溢液22 例。病理結(jié)果顯示，乳腺導(dǎo)管內(nèi)良性病變88例（占73.33%），其中80 例為乳管內(nèi)乳頭狀瘤，6 例為乳管炎，2 例為乳腺腺病；惡性病變32 例（占26.67%），其中26 例為導(dǎo)管原位癌，3 例為導(dǎo)管原位癌伴微浸潤(rùn)，3 例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。具體臨床資料及組間比較見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 病理良性組與惡性組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between pathological benign group and malignant group

1.2 方法

1.2.1 外周血CTC 檢測(cè)所有患者均在乳管鏡檢查當(dāng)日抽取5 mL 清晨空腹靜脈血，采用免疫磁珠陰性富集法及免疫熒光原位雜交技術(shù)（fluorescence in situ hybridization， FISH）檢測(cè)CTC，嚴(yán)格按照試劑盒使用說(shuō)明書(shū)取3.2 mL 靜脈血進(jìn)行操作。CTC 判定標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）光鏡下顯示存在長(zhǎng)徑＞ 10 μm的橢圓形、圓形或長(zhǎng)形細(xì)胞，細(xì)胞核完整；（2）CEP8/17 雙探針檢測(cè)細(xì)胞核內(nèi)任一顏色FISH 信號(hào)點(diǎn)超過(guò)2 個(gè)，CD45 陰性。

1.2.2 乳管鏡影像系統(tǒng)檢查所有患者均行乳管鏡檢查，所用儀器為FVY-780型超細(xì)纖維乳管內(nèi)視鏡系統(tǒng)（北京博萊德光電技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司），指導(dǎo)患者取坐位，露出患側(cè)乳房，常規(guī)消毒鋪巾。采用平頭針頭插入溢液乳管，緩慢注入2 ～ 4 mL 含1%丁卡因的0.9%氯化鈉溶液。采用淚道探針擴(kuò)張溢液乳管。經(jīng)乳管插入纖維乳管鏡。經(jīng)乳管鏡緩慢注入空氣或生理鹽水進(jìn)一步擴(kuò)張溢液乳管，維持一定壓力，尋腔進(jìn)鏡。觀察溢液乳管管壁變化、有無(wú)局部隆起、毛細(xì)血管擴(kuò)張與否、管腔狹窄與否等。若顯示存在乳管內(nèi)新生物，拍攝圖像并明確病灶位置、形態(tài)、大小、與乳頭距離及病變后方乳管變化等。完成檢查后，輕柔擠壓乳房使乳管內(nèi)空氣或生理鹽水排出，酒精消毒乳頭，無(wú)菌紗布覆蓋。

由2 名高年資乳腺外科醫(yī)師共同進(jìn)行檢查，并審核報(bào)告。隆起性病變按蒔田分型分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型［8］：Ⅰa 型為單一局限性良性瘤體；Ⅰb 型為單一阻塞性良性瘤體；Ⅱ型為2 個(gè)或2 個(gè)以上隆起性病變，良性為主。Ⅲ型隆起較平坦，病變沿乳腺導(dǎo)管縱向伸展，基底部寬，管壁僵硬。其中無(wú)隆起性病變、蒔田Ⅰ和Ⅱ型考慮為良性病變（陰性），蒔田Ⅲ型考慮為惡性病變（陽(yáng)性）。

1.2.3 病理學(xué)檢查所有患者均行手術(shù)治療。由2 名高年資病理科醫(yī)師參照WHO 乳腺病理分級(jí)［9］做出病理診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析以SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。對(duì)于計(jì)量資料，先使用Kolmogorov-Smirnov 法和Shapiro-Wilk 法作正態(tài)性檢驗(yàn)。若數(shù)據(jù)正態(tài)分布且方差齊以（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。若數(shù)據(jù)非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)Mann-WhitneyUtest 進(jìn)行兩兩比較。對(duì)于計(jì)數(shù)資料，以例（%）表示，組間比較采用Pearonχ2檢驗(yàn)。創(chuàng)建受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，分析CTC 對(duì)血性乳頭溢液患者惡性病變?cè)\斷的最佳截?cái)嘀怠TC 與乳管鏡影像系統(tǒng)聯(lián)合檢測(cè)采用并聯(lián)試驗(yàn)，兩者任一項(xiàng)結(jié)果為陽(yáng)性即為聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性，兩結(jié)果均為陰性判定為聯(lián)合檢測(cè)陰性。診斷效能采用敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值判定。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTC檢測(cè)結(jié)果病理良性病變組CTC計(jì)數(shù)為0（0，1）個(gè)/3.2 mL，低于病理惡性病變組的1（0.5，2.5）個(gè)/3.2 mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z= -4.683，P＜ 0.001）。ROC曲線下面積為0.756，95%CI（0.645，0.866）。CTC 計(jì)數(shù)診斷血性乳頭溢液患者惡性病變的最佳截?cái)嘀禐?.5 個(gè)/3.2 mL。故取CTC 計(jì)數(shù)≥ 2 個(gè)/3.2mL 作為惡性病變標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示CTC 檢出良性病變103 例，惡性病變17 例。見(jiàn)圖1。

圖1 CTC 計(jì)數(shù)診斷血性乳頭溢液患者惡性病變的ROC曲線圖Fig.1 ROC curve of CTC count in diagnosis of malignant lesions in patients with bloody nipple discharge

2.2 乳管鏡影像系統(tǒng)檢查結(jié)果120 例患者均順利完成乳管鏡檢查，未出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、感染、出血及皮下氣腫等并發(fā)癥。檢測(cè)結(jié)果為：無(wú)隆起性病變8 例，Ⅰa 型7 例，Ⅰb 型35 例，Ⅱ型27 例，Ⅲ型43 例，總計(jì)良性病變77 例，惡性病變43 例。

2.3 CTC、乳管鏡影像系統(tǒng)檢查對(duì)血性乳頭溢液患者惡性病變的診斷效能以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將樣本分為病理良性組與病理惡性組。惡性組的CTC、乳管鏡及聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率均高于良性組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001）。在惡性組中，聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率最高，與單獨(dú)CTC、乳管鏡陽(yáng)性率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.001）。見(jiàn)表2。CTC、乳管鏡及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)血性乳頭溢液患者惡性病變的診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值見(jiàn)表3。

表2 單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)在病理良性組與惡性組間陽(yáng)性率的比較Tab.2 Comparison of the positive rate of single and combined detection between pathological benign group and malignant group例（%）

表3 單獨(dú)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)血性乳頭溢液患者惡變的診斷效能比較Tab.3 Comparison of diagnostic efficacy of single and combined detection in malignant transformation of patients with bloody nipple discharge%

3 討論

血性乳頭溢液多為乳管內(nèi)微小病變所致，這些病變較小，難以經(jīng)觸診發(fā)現(xiàn)異常，且乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高［10］。因此，加強(qiáng)血性乳頭溢液患者早期檢查，及早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)惡性病變，以盡早確診、治療，具有重要意義。

CTC 是實(shí)體瘤或轉(zhuǎn)移灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入外周血循環(huán)后形成的微小癌栓，具有較高活力及轉(zhuǎn)移潛能，被美國(guó)（HARRIS）相關(guān)指南［11-12］列為新的腫瘤標(biāo)志物。中國(guó)晚期乳腺癌臨床診療專家共識(shí)［13］也建議對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行CTC、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。有學(xué)者［14］提出，CTC 可能在實(shí)體瘤病灶形成前便進(jìn)入脈管系統(tǒng)，能較臨床癥狀及傳統(tǒng)影像學(xué)檢查更早發(fā)現(xiàn)。報(bào)道［15-16］也發(fā)現(xiàn)，腫瘤發(fā)病早期，CTC便可釋放入血，并進(jìn)行全身播散。還有研究［17］發(fā)現(xiàn)，相較于影像學(xué)進(jìn)展且CTC 高水平的乳腺癌患者，影像學(xué)進(jìn)展且CTC 低水平的患者中位總生存期更長(zhǎng)，認(rèn)為檢測(cè)CTC 水平對(duì)乳腺癌的診斷敏感性較傳統(tǒng)影像學(xué)檢查更高。研究［18-19］還認(rèn)為，乳腺癌患者CTC 水平與其臨床分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，利于病情評(píng)估及預(yù)后判定。本研究發(fā)現(xiàn)，血性乳頭溢液患者惡性病變組CTC 計(jì)數(shù)較良性病變組高（P＜ 0.001）；根據(jù)CTC診斷血性乳頭溢液患者惡性病變的ROC 曲線，以CTC 計(jì)數(shù)≥2 個(gè)/3.2 mL 作為最佳截?cái)嘀担Y(jié)果顯示對(duì)惡性病變的診斷效能較高，尤其是較高的特異度97.73%，這提示外周血CTC 檢測(cè)在血性乳頭溢液患者良惡性病變?cè)\斷鑒別中有重要價(jià)值。本研究中病理惡性患者大多數(shù)為導(dǎo)管原位癌（26/32），3 例為明確的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，3 例為原位癌伴微小浸潤(rùn)。而這32 例患者中，有15 例患者的CTC 值≥ 2 個(gè)。提示CTC 在極早期乳腺癌就已經(jīng)顯示了檢測(cè)效能。

相較于超聲、鉬靶等常規(guī)影像學(xué)檢查，乳管鏡對(duì)乳管內(nèi)病變?cè)\斷敏感性顯著提升［20-21］。楊舒涵等［22］研究發(fā)現(xiàn)，乳管鏡對(duì)乳頭溢液患者惡性病變?cè)\斷敏感度較高，達(dá)90.3%，優(yōu)于超聲的61.3%、鉬靶檢查的48.4%。國(guó)外還有研究［23］發(fā)現(xiàn)，乳腺導(dǎo)管內(nèi)占位性病變所致乳頭溢液中，乳管鏡檢查敏感度超過(guò)90%。本研究中，乳管鏡對(duì)血性乳頭溢液的惡性病變?cè)\斷敏感度為84.38%，與前述研究結(jié)果相符，這提示乳管鏡在檢測(cè)乳管內(nèi)腫物中有一定優(yōu)勢(shì)，本研究結(jié)果乳管鏡敏感度（84.38%）優(yōu)于CTC（46.88%）。乳管鏡下對(duì)乳管內(nèi)隆起性病變的直視觀察，可以明確看到病變形態(tài)和乳管壁情況，在判斷良惡性有很大輔助作用。但是，對(duì)于狹窄乳管、無(wú)法進(jìn)鏡的某些細(xì)小末端乳管，乳管鏡還是會(huì)存在一定的漏診情況［24-25］。

本研究還分析了CTC 聯(lián)合乳管鏡影像系統(tǒng)對(duì)血性乳頭溢液患者惡性病變的診斷效能，結(jié)果顯示聯(lián)合檢測(cè)時(shí)診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為96.88%、81.82%、85.83%、65.96%、98.63%，其優(yōu)秀的敏感度大大降低了血性乳頭溢液患者早期惡變的漏診率，其準(zhǔn)確率和陰性預(yù)測(cè)值也高于各項(xiàng)單獨(dú)檢測(cè)。因此，臨床實(shí)踐中，應(yīng)加強(qiáng)血性乳頭溢液患者外周血CTC 聯(lián)合乳管鏡影像系統(tǒng)檢查，配合其他檢查方法進(jìn)行綜合評(píng)估，以指導(dǎo)惡性病變?cè)缙诤Y查診斷，便于盡早進(jìn)行治療，改善患者預(yù)后。

綜上所述，本研究結(jié)果初步證實(shí)，CTC 聯(lián)合乳管鏡影像系統(tǒng)檢查對(duì)血性乳頭溢液患者惡性病變的具有較高診斷效能，存在一定臨床應(yīng)用價(jià)值。此外，本研究尚存在一定局限性，由于納入樣本量少，樣本來(lái)源有限，屬于回顧性研究，存在一定選擇偏倚，故研究結(jié)論能否協(xié)助臨床醫(yī)師提升惡性病變?cè)\斷率，仍需今后進(jìn)行大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

【Author contributions】LUO Yunzhao designed the study and reviewed the article. LI Jie performed the experiments. ZHANG Chao revised the article. All authors read and approved the final manuscript as sub-mitted.