無阿片類麻醉技術在腹腔鏡膽囊切除術中的應用研究

李 光

（中國醫科大學附屬盛京醫院大連醫院麻醉科，遼寧 大連， 116000）

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是肝膽外科最常采用的微創手術，此類手術采用腹腔鏡技術，避免了開放式手術需要較大的切口和擠壓內臟器官的缺點，同時相對于傳統小切口膽囊切除術的視野更加開闊。此類手術方式對于患者創傷小，術后恢復快，能有效縮短患者住院時間，減輕患者手術疼痛。但行LC 時所用的CO2氣腹產生的壓力，會刺激腹腔內腹膜上分布的膈神經，同時由于麻醉藥物的殘留、牽拉胃腸道等因素，導致術后惡心嘔吐的發生率較高[1]。現有的固定止痛藥物方案對于LC 術后急性、復雜、多樣化疼痛的處理效果一般，難以起到快速、全面的鎮痛效果。羅哌卡因通過升高神經動作電位的閾值、使鈉離子穿透人體細胞膜，到達神經纖維內，阻斷神經沖動的出現和輸送，從而達到鎮痛目的[2]。但羅哌卡因藥效時間4～5 h，單一使用時術中需要多次追加藥量，容易增加不良反應[3]。

右美托咪定是一種新型的α-2 腎上腺素能受體激動劑，通過抑制藍斑核去甲腎上腺素釋放和競爭性結合α-2 受體發揮藥理作用，具有鎮靜、抗焦慮、抑制交感神經和減少鎮痛藥用量的作用，且對自主呼吸和術后快速康復均沒有明顯影響[4]。基于此，本研究將探討無阿片類藥物右美托咪定在LC中的應用研究，旨在為肝膽手術麻醉鎮痛方向提供新的參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年1 月—2023 年1 月中國醫科大學附屬盛京醫院大連醫院收治的80 例擇期行LC 術的患者作為研究對象，按照隨機數表法將患者隨機分成試驗組和對照組，每組40 例。試驗組中，男性23 例，女性17 例；年齡24～72 歲，平均年齡（48.63±9.30）歲。對照組中，男性21 例，女性19例；年齡25～70 歲，平均年齡（47.48±9.10）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及其家屬均簽署了知情同意書。本研究獲得中國醫科大學附屬盛京醫院大連醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《實用內科學（第14 版）》[5]、《消化內鏡學（第2 版）》[6]膽囊結石疾病診斷標準；②對LC 手術耐受；③對所使用麻醉藥物不過敏；④ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；⑤術前經醫患溝通，患者均自愿接受LC 手術并參與本研究。

排除標準：①患有肝功能障礙；②患有精神類疾病；③患有其他重大疾病；④患有凝血功能障礙；⑤處于妊娠期或哺乳期；⑥臨床資料不完整。

1.3 方法

對照組患者術前6～8 h 禁食水，術前2 h 給予苯巴比妥鈉（生產企業：天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020381，規格：2 mL:0.2 g/支）100 mg 肌肉注射，術中監測患者生命體征。誘導麻醉：靜脈推注咪達唑侖（生產企業：浙江上藥九旭藥業有限公司，國藥準字H20113387，規格：250 mg/瓶）0.05 mg/kg+枸櫞酸芬太尼注射液（生產企業：江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20113508，規格：10 mL:0.5 mg/支）2μg/kg+依托咪酯乳狀注射液（生產企業：德國B.BraunMelsungenAG，國藥準字HJ20160234，規格：10 mL:20 mg/支）0.3 mg/kg+注射用苯磺順阿曲庫銨[生產企業：上藥東英（江蘇）藥業有限公司，國藥準字H20123332，規格：10 mg/瓶]0.15 mg/kg。等待3～5 min 后為患者佩戴喉罩，連接麻醉機（生產企業：江蘇奧凱醫療設備有限公司，型號：德爾格fabiusPlus，批號：20193082004），維持患者呼吸道通氣順暢、機體功能正常運轉。術中麻醉維持：使用丙泊酚注射液（生產企業：ASPEN PHARMA TRADING LIMITED，國藥準字H20171278，規格：20 mL:200 mg）6 mg/（kg·h）+枸櫞酸芬太尼注射液0.2 μg/（kg·h）+注射用苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/（kg·h）泵注維持鎮痛，維持腦電雙頻指數40～60[7]。術中患者腹內壓維持在12～14 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），術后腹內壓恢復0 mm Hg，避免CO2殘留在患者腹腔內引起疼痛。手術方案采用三孔法行LC 術，在手術結束之前，通過手術切口對患者腹腔將0.75%羅哌卡因4 mL 注入一次性使用氣流霧化器（生產企業：江蘇安寧醫療器械有限公司，蘇械注準20182081319）中，藥液霧化成微小顆粒后，均勻噴灑在患者腹腔內[8]。

試驗組手術方案同采用三孔法行LC 術，術前步驟及術中麻醉維持參考對照組。在手術末期，采用鹽酸右美托咪定注射液[生產企業：辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20163388，規格：1 mL:0.1 mg（按右美托咪定計）]1 μg/kg 靜脈泵注，持續10 min[9]。

兩組患者在手術結束后均給予鹽酸托烷司瓊注射液（生產企業：杭州民生藥業有限公司，國藥準字H20052664，規格：5 mL:5 mg/支）5 mg、地塞米松磷酸鈉注射液[生產企業：國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020036，規格：1 mL:5 mg/支]5 mg 靜脈注入；根據患者術后疼痛耐受情況追加鎮痛泵止痛，舒芬太尼（生產企業：宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字：H20054256，規格：5 mL∶250μg）1μg/kg。

1.4 觀察指標

①采用視覺模擬評分法（VAS）[10]評估兩組患者術后2 h、6 h、24 h、48 h 疼痛程度。評分標準：總分0～10 分，0 分表示無痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛，分數越高疼痛程度越強烈。②記錄試驗組與對照組患者術后止痛藥首次追加時間（患者VAS 評分＜3 分時不額外追加止痛藥）、術后止痛藥追加例數、術后48 h 追加止痛藥總用量。③記錄并比較試驗組與對照組患者出現惡心、嘔吐、呼吸抑制、心率過緩、尿潴留等不良反應發生情況。不良反應發生率=（惡心+嘔吐+呼吸抑制+心率過緩+尿潴留）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0 統計軟件對數據進行分析處理，計量資料以（±s）描述，行t檢驗；計數資料以[n（%）]描述，行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后2 h、6 h、24 h、48 h VAS 評分比較

兩組患者VAS 評分均呈先上升然后逐漸下降的趨勢，且術后48 h 時VAS 評分低于術后2 h。試驗組患者術后2 h、6 h、24 h、48 h VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后2 h、6 h、24 h、48 h 評分比較 （±s，分）

表1 兩組患者術后2 h、6 h、24 h、48 h 評分比較 （±s，分）

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2.2 兩組患者術后止痛藥物首次追加時間、術后48 h 內止痛藥物使用總劑量、術后止痛藥物追加例數比較

試驗組患者術后止痛藥物首次追加時間明顯晚于對照組，術后48 h 內止痛藥物使用總劑量明顯少于對照組，術后止痛藥物追加例數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后止痛藥物首次追加時間、術后止痛藥物用量、術后止痛藥物追加例數比較 （±s）

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2.3 兩組患者術后不良反應發生情況比較

試驗組患者術后發生不良反應共4 例，不良反應總發生率為10.00%；對照組患者術后發生不良反應共7 例，不良反應總發生率為17.50%。兩組患者LC 手術后不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后不良反應發生情況比較 [n（%）]

3 討論

LC 作為膽囊結石的標準術式，具有手術創口小、術后恢復時間短、住院時間短、術后創口出血少、病死率低、并發癥少、恢復快等優點。而且LC 相較于傳統開腹手術，能夠有效減輕術后疼痛。但仍有一部分患者在LC 術后存在疼痛感。除去傷口疼痛，有超過一半的患者主訴膈下、肩膀疼痛難忍，甚至存在腹腔內疼痛超過傷口疼痛的情況；術后急性疼痛時間最長達72 h，嚴重影響患者術后活動意愿，為患者術后愈合帶來極大的困擾[11-13]。因此LC 術后疼痛也引起了越來越多人的重視，對于術后疼痛的治療也越來越重要。右美托咪定是一種新型的α-2 腎上腺素能受體激動劑，能夠影響去甲腎上腺素的合成，降低交感神經活性，并能抑制疼痛信號的傳導，從而減輕疼痛感。此外，右美托咪定還可以在脊髓內與α-2 受體結合，產生鎮痛和鎮靜效果，有助于緩解患者的焦慮情緒[14]。基于該背景，本研究探討了無阿片類藥物右美托咪定靜脈泵注治療在LC 中的應用以及對術后疼痛的影響。

本研究結果顯示，試驗組患者術后2 h、6 h、24 h、48 h VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組患者術后止痛藥物首次追加時間明顯晚于對照組，術后48 h內止痛藥物使用總劑量明顯少于對照組，術后止痛藥物追加例數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。充分證實右美托咪定靜脈泵注在治療LC 術后疼痛中應用的有效性。分析原因，行LC 患者術后VAS 評分最高在術后24 h 之內，術后6 h 疼痛評分最高，48 h 后疼痛減緩。右美托咪定是高選擇性α-2 腎上腺素能受體激動藥，通過作用于中樞神經系統和外周神經系統的α-2 受體產生相應的藥理作用[15]。右美托咪定可抑制焦慮、減輕應激反應、穩定血流動力學、緩解疼痛、抑制唾液腺分泌、抗寒戰和利尿等[15]。在手術末期使用右美托咪定可以延長神經阻滯和術后鎮痛時間，并減輕氣腹引起的膈神經拉扯造成的疼痛和腹膜刺激征[16]。同時，右美托咪定還能有效減輕患者術后24 h 內產生的疼痛，減少LC術后所需鎮痛藥物用量。本研究結果顯示，右美托咪定能有效減輕患者術后疼痛，減小術后鎮痛藥使用劑量。

本研究結果顯示，試驗組患者術后發生不良反應共4 例，不良反應總發生率為10.00%；對照組患者術后發生不良反應共7 例，不良反應總發生率為17.50%。比較兩組患者術后不良反應發生情況，差異無統計學意義（P＞0.05）。該結果與佟泉威[14]研究結果部分相似。肯定了右美托咪定靜脈泵注治療方案具有較高的安全性，分析原因可能是右美托咪定主要由肝臟清除代謝，對心臟毒性低微。右美托咪定能有效減少外周敏化、中樞敏化。右美托咪定可能通過激活膽堿能抗炎通路、對單核巨噬細胞及中性粒細胞的調制，從而減少阻滯手術創口產生的炎癥因子，減輕患者出現的術后疼痛，進而減輕患者應激反應，減少嘔吐、惡心等不良反應發生[17]。本研究結果提示，右美托咪定靜脈泵注治療對LC 術后并發癥影響低微，安全性高。

綜上所述，通過使用右美托咪定靜脈泵注治療可明顯緩解LC 術后的疼痛，減少患者使用止痛藥的用量，同時能減少患者不良反應發生，并具有良好的安全性。因此，這一治療方式值得在臨床中使用。