保留部分陰蒂包皮的陰蒂肥大縮小整形術效果分析

柳芳 孔亞男 張林 丁浩 趙宇

[摘要]目的：觀察保留部分包皮的陰蒂肥大縮小整形術的手術效果，并對陰蒂肥大縮小整形術的手術策略進行分析。方法：2009年1月-2022年12月，筆者對8例陰蒂肥大患者采用保留陰蒂背側神經血管束并保留陰蒂9點鐘至3點鐘方向部分包皮的方法，用背部正中、冠狀溝以遠半圓形皮瓣形成新陰蒂的陰蒂頭。結果：8例患者術后切口均一期愈合，無感染、血腫、陰蒂壞死等并發癥。術后隨訪3個月～1年，患者均對陰蒂外形滿意，陰蒂感覺良好，無過度敏感、勃起疼痛癥狀，2例成年患者婚后可正常性生活。結論：對陰蒂肥大患者采用保留陰蒂背側神經血管束并保留陰蒂部分包皮的手術方法，能避免術后陰蒂直接受到摩擦，可保留術后陰蒂感覺及作為性器官的功能，患者滿意度高。

[關鍵詞]陰蒂肥大；先天性腎上腺皮質增生癥；陰蒂整形術；小陰唇成形術；背側神經血管束；女假兩性畸形

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2023）11-0031-03

Effect Analysis of Hypertrophy Clitoris Reduction Surgery with Partial Retention of Clitoral Prepuce

LIU Fang，KONG Yanan，ZHANG Lin，DING Hao，ZHAO Yu

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，Anhui，China）

Abstract： Objective? To observe the surgical effect of reduction plastic surgery for hypertrophic clitoris with partial prepuce preservation，and to analyze the surgical strategy of reduction plastic surgery for clitoris hypertrophy. Methods? From January 2009 to December 2022，8 patients with clitoris hypertrophy were treated with the method of preserving the dorsal neurovascular bundle of the clitoris and retaining part of the prepuce at the 9 o'clock to 3 o'clock position of the clitoris. The clitoral glans of the new clitoris was formed with the dorsal median and distal semicircular flap of the coronal sulcus. Results? The incisions of 8 patients healed in one stage after operation，and there were no complications such as infection，hematoma，and clitoral necrosis. After 3 months to 1 year of follow-up，all patients were satisfied with the appearance and sensation of clitoris，without excessive sensitivity and erectile pain. Two adult patients could have normal sexual life after marriage. Conclusion? For patients with clitoral hypertrophy，the surgical method of preserving the dorsal neurovascular bundle of clitoris and partial prepuce of clitoris can avoid direct friction of clitoris after operation，retain the sensation of clitoris and its function as a sexual organ after operation，and the satisfaction of patients is high.

Key words： clitoris hypertrophy; congenital adrenal hyperplasia; clitoral plasty; labia minora plasty; dorsal neurovascular bundle; female pseudohermaphroditism

陰蒂肥大是女性男性化最常見的外陰表現，最常見的病因為先天性腎上腺皮質增生癥，主要因21-羥化酶缺乏使雄激素積累所致。男性化的外陰易給患者心理帶來負面影響，患者及家屬常常選擇生殖器成形術，包括陰蒂整形術、小陰唇成形術及陰道成形術，其中陰蒂整形術為臨床中常見的手術。陰蒂整形術術式改變經歷了從完全切除到適度保留的過程[1-4]。本研究選擇筆者醫院2009年-2022年收治的8例先天性腎上腺皮質增生伴陰蒂肥大患者進行保留陰蒂包皮的陰蒂肥大縮小整形術，術后效果較好，現將研究內容報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本組患者共8例，年齡2～25歲，均未婚，5例月經來潮，月經周期規律。外陰表現為：會陰毛發稍濃密，尿道、陰道存在，小陰唇發育欠佳，陰蒂肥大，似男性陰莖，陰蒂長度2～5 cm。患者均口服氫化可的松或醋酸地塞米松等激素治療，輔助骨化三醇、鈣片等，病情控制穩定達月余，血糖、血壓、血電解質術前均未見異常。患者一般資料見表1。

1.2 方法：術前備皮，全麻，患者取平臥位，雙下肢外旋外展，保留導尿，常規消毒鋪巾。亞甲藍沿陰蒂背側設計“工”形切口線，“工”形設計線長軸位于陰蒂10點鐘方向，“工”形近端水平切口線位于陰蒂根部，遠端切口線距離冠狀溝約1 cm。0.5%利多卡因沿陰蒂皮膚行局部浸潤麻醉，絲線牽引陰蒂頭，尖刀片沿標記線切開皮膚至BUCK筋膜表面，沿白膜表面仔細分離筋膜，注意保護陰蒂背側血管神經束，為避免神經血管損傷剝離時可攜帶部分白膜。將陰蒂包皮呈脫套狀剝離至陰蒂根部，于陰蒂頭背側正中設計半圓形皮瓣，擬形成新的陰蒂頭。術中保留近陰蒂頭處9點鐘至3點鐘方向包皮皮膚，寬約1 cm，楔狀切除陰蒂頭部部分海綿體及黏膜，重塑陰蒂頭，解剖時切忌粗暴，避免反復鉗夾陰蒂頭部黏膜。于陰蒂海綿體根部鉗夾切斷海綿體，并仔細縫扎止血，將陰蒂頭的半圓形皮瓣折疊縫合形成新的陰蒂頭，長0.5～1 cm，將再造陰蒂可吸收線懸吊于離斷的陰蒂海綿體近端，其余脫套的陰蒂包皮部分折疊縫合形成小陰唇，兩側小陰唇修剪至兩側對稱，小陰唇超出大陰唇部分不長于0.5 cm，于新形成小陰唇底部放置引流皮條兩根，留打包線包堆固定。術后繼續激素治療，術后3 d拔除引流皮條，術后1周拔除導尿管。手術相關步驟圖解見圖1。

2? 結果

本組8例陰蒂肥大患者，術后術區均未見血腫、皮瓣壞死等并發癥，術后第3天換藥時用棉球輕拭陰蒂頭部，8例患者均告知有陰蒂感覺。術后創面均一期愈合。術后隨訪3個月～1年，患者均對陰蒂外形滿意，陰蒂感覺良好，無過度敏感、勃起疼痛癥狀，2例成年患者婚后可正常性生活。見表2。

3? 討論

先天性腎上腺皮質增生癥是一種常染色體隱性遺傳病，典型的癥狀為女孩的外陰男性化，呈不同程度的兩性畸形，甚至完全男性化，陰唇閉合，類似陰囊，陰蒂肥大似陰莖等。男性化的外陰給患者及其家屬帶來沉重心理負擔，一般患者家屬會在患者2～3歲有性別意識時，選擇生殖器成形術，包括陰蒂整形術、小陰唇成形術及陰道成形術。陰蒂整形術是患者選擇最多手術方式[5-7]。

陰蒂整形術經歷了海綿體完全切除、部分切除到保留背側神經血管束的海綿體部分切除術。早期學者們沒有意識陰蒂對于女性生理及心理的重要作用，隨著女性患者對術后陰蒂外觀要求及性生活滿意度的提高，保留陰蒂的手術越來越被重視[8]。1974年，Kumar H等[9]首次提出保留陰蒂神經血管束的海綿體部分切除術，該手術獲得患者認可，但與周圍生殖器官不相協調的體積異常大的陰蒂在美觀上欠佳。2007年，Yang J等[10]報道了一種安全的方法，即保留血管神經的陰蒂縮小術來矯正增大的陰蒂，患者隨訪中陰蒂活力及感覺良好。2016年，Acimi S等指出海綿體的長度和直徑、陰蒂頭的大小及是否有小陰唇是女性生殖器整形美容的要點，其研究結果顯示，患者陰蒂對觸摸、壓力及疼痛的敏感性均正常，且在3歲前接受手術的兒童中未發現陰蒂回旋動脈和神經，這一發現為盡早實施手術及避免術中、術后出血的風險提供了解剖依據[11]。

陰蒂部血管起源于陰部內動脈，于Buck筋膜下走行，位于陰蒂11點鐘至1點鐘方向，在陰蒂頭部分化為動脈網，提供陰蒂頭部血運。陰蒂神經為陰部神經的分支，陰蒂神經在11點鐘至1點鐘與陰蒂背側血管相伴行，神經末梢分布至陰蒂頭。陰蒂為女性的性欲器官，其有豐富的神經末梢和血管，陰蒂頭部粘膜上覆蓋有克勞斯小體[12]。因此陰蒂肥大縮小術應避免損傷陰蒂背部及陰蒂頭背側，保留陰蒂血管神經及陰蒂頭黏膜上的感覺小體[13-15]。

該研究中8例患者通過保留與陰蒂頭相鄰的9點鐘至3點鐘的包皮，減少陰蒂頭的過度解剖，進而降低陰蒂壞死風險，同時保留的陰蒂包皮可以避免陰蒂頭的摩擦不適。術后患者陰蒂均存活，隨訪期間患者陰蒂無摩擦不適和感覺異常。筆者總結經驗如下：①手術切口設計采用”工”形切口，同時由于陰蒂背部神經血管束常位于11點鐘至1點鐘方向，故切口應避免此區域；②術中剝離背側神經血管束時，可攜帶部分白膜組織；③術中保留9點鐘至3點鐘方向皮膚，寬度約1 cm，楔狀切除陰蒂頭部部分海綿體及黏膜，重塑陰蒂頭，解剖時切忌粗暴，避免反復鉗夾陰蒂頭部黏膜；④手術時機為口服激素治療病情穩定后，術中激素改為靜脈使用，術后及時恢復口服激素使用；⑤術后對于局部外形不滿意者，可脂肪填充予以矯正塑形[16]。

陰蒂肥大整形術為先天性腎上腺皮質增生癥患者臨床常用治療方案，該研究通過保留部分包皮可減少陰蒂刺激，術后隨訪中患者均無陰蒂異常摩擦、感覺過敏及勃起疼痛，證明保留陰蒂部分包皮的陰蒂肥大縮小整形術具有臨床價值，但由于對于保留包皮的大小及位置尚有待進一步商榷，且對于患者會陰外觀、陰蒂感覺、性生活等隨訪存在一定困難，故更多的臨床工作需要開展。

綜上所述，先天性腎上腺皮質增生患者臨床上常伴有陰蒂肥大表現，臨床最常采用的手術方案為保留陰蒂背側神經血管束的陰蒂肥大縮小術，筆者將此術式進行改良，通過保留近冠狀溝位置的部分包皮，以減少陰蒂摩擦不適、過度敏感和疼痛等，研究中隨訪者均達到滿意效果，說明保留部分包皮的手術方案具有可行性，但對于保留包皮位置、大小、形狀等有待進一步探討。

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[收稿日期]2022-07-22

本文引用格式：柳芳，孔亞男，張林，等.保留部分陰蒂包皮的陰蒂肥大縮小整形術效果分析[J].中國美容醫學，2023，32（11）：31-33.