老年慢性阻塞性肺疾病機械通氣握力水平變化及其影響因素*

孫冰峰 王宏陽

1 貴州水礦控股集團有限責任公司總醫院重癥醫學科,貴州省六盤水市 553000; 2 臨海市第一人民醫院急診科

慢性阻塞性肺疾病是由環境因素、個人因素等綜合導致的慢性肺部疾病,好發60歲以上人群,占比可達27%,常伴發慢性呼吸衰竭、慢性肺源性心臟病等并發癥,嚴重危害患者生命健康[1]。握力是臨床常用于評價機械通氣患者手臂力量的方法,具有簡單、無創、客觀的優勢,該方法與醫學研究理事會評分(Medical Research Council score,MRC-score)一致性高,有助于醫師判斷患者病情變化、營養狀況及康復情況,在臨床上也可用于診斷ICU獲得性衰弱的替代方法[2]。骨骼肌和呼吸肌肌力下降是慢性阻塞性肺疾病患者實施ICU機械通氣后常見的癥狀,其骨骼肌及呼吸肌的消耗能導致患者心肺功能和握力下降,使患者獲得性衰弱,影響患者治療效果和病死率,降低生存質量[3]。本研究選取貴州水礦控股集團有限責任公司總醫院收治的100例急性加重期老年慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者,采用橫斷面研究方法,分析影響握力水平的因素,以期指導臨床更好地做好該疾病患者康復工作。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取貴州水礦控股集團有限責任公司總醫院2020年7月—2022年7月收治的100例老年急性加重期慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者,其中男65例、女35例;年齡60～77歲,平均年齡(67.87±5.31)歲;病程3～20年,平均病程(5.75±1.11)年;有吸煙史29例,有飲酒史32例;合并糖尿病25例,合并高血壓38例,合并冠心病17例。本研究經我院倫理委員會批準。所有患者及家屬均知情同意。

1.2 選擇標準 納入標準:符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》[4]、《機械通氣臨床應用指南(2006)》[5]等診斷標準;機械通氣時間≥24h;研究前經醫師判斷已符合撤機標準,在撤機當天完成所有研究內容收集;年齡≥60歲;依從性良好。排除標準:穩定期慢性阻塞性肺疾病;老年癡呆;肺癌等影響研究的肺部疾病;運動神經功能受損,無法正常實施運動;心肺手術后;轉院、病情惡化者等。

1.3 方法

1.3.1 握力測試。所有患者均在撤機24h內取仰臥位,雙手平放在床上,統一由醫務人員教導患者使用電子握力計,使用前調零。由患者在左手虎口處緊握握力計,持續時間為3～5s,讀取握力計數值并記錄,接著右手同樣使用握力計進行度數,交替使用和測量3次,取平均數作為握力數值。

1.3.2 資料收集方法。通過患者入住ICU當天的電子病歷收集患者相關年齡(>65歲、≤65歲)、性別(男、女)、吸煙史(有、無)、飲酒史(有、無)、體質指數(BMI)(<18.5kg/m2、18.5～24.0kg/m2、24.0～28.0kg/m2、>28.0kg/m2)、病程(<5年、5～15年、>15年)、文化程度(小學及以下、初中及高中、大專及以上)、職業(農民、工人、其他)、運動情況(有氧訓練為主、抗阻訓練為主、從不運動)、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)(<10分、10～20分、>20分)、合并糖尿病(是、否)、合并高血壓(是、否)、合并冠心病(是、否)等資料,分析不同基線資料的握力水平變化。所有材料均有同一名醫務人員收集整理,由另外2名醫務人員交叉核對。

1.4 觀察指標 (1)單因素分析:分析年齡、性別、吸煙史、飲酒史、BMI、病程、文化程度、職業、運動情況、APACHEⅡ、合并糖尿病、合并高血壓、合并冠心病等不同基線資料與握力之間的關系。(2)多元線性回歸分析:以單因素分析發現的有統計學意義的指標作為變量,分析年齡、性別、吸煙史、飲酒史、BMI、病程、文化程度、運動情況、APACHEⅡ、合并冠心病與握力的線性關系。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0軟件分析數據,采用t檢驗/F檢驗對計量資料進行分析,采用多元線性回歸分析影響老年慢性阻塞性肺疾病機械通氣握力水平的主要因素,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般基線資料與握力水平的單因素分析 所有患者握力水平為4.3～33.7kg,平均握力水平(13.72±3.27)kg。單因素分析發現,年齡≤65歲、男性、無吸煙史、無飲酒史、BMI>28.0kg/m2、病程<5年、文化程度大專及以上、抗阻訓練為主的運動、APACHEⅡ<10分及無合并冠心病的握力水平較高,差異具有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 患者一般基線資料與握力水平的單因素分析

2.2 影響握力水平的多元線性回歸分析 經多元線性回歸分析發現,年齡>65歲、女性、抗阻訓練為主、從不運動、APACHEⅡ10～20分、APACHEⅡ>20分是影響老年慢性阻塞性肺疾病機械通氣握力水平主要因素,見表2。

表2 影響握力水平的多元線性回歸分析結果

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是以不完全可逆的氣流受限為特征的慢性、破壞性肺疾病,影響患者的呼吸系統和循環系統,嚴重者可導致死亡。握力水平可以反映機械通氣患者病情變化和康復情況,本研究患者的握力水平為(13.72±3.27)kg,低于Cortopassi等[6]的(28.53±6.22)kg、吳振云等[7]的(33.72±7.47)kg,可能是本研究選取的患者類型為急性加重期,與上述研究有所區別,該類型患者可能經ICU機械通氣治療和相關藥物及疾病本身的影響,肌肉代謝分解加快,肌力下降,導致握力水平較低,側面反映出ICU機械通氣的慢性阻塞性肺疾病患者康復效果較差,醫護人員要在患者病情穩定后早期開展康復訓練,盡可能降低因ICU導致獲得性衰弱的發生風險,促進患者的早日康復。

本研究發現,年齡、性別均是影響老年急性加重期慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者握力水平的因素,且女性、年齡>65歲患者的握力水平較低,多元線性分析為主要影響因素,與黃媛媛等[8]的女性年齡≥65歲肌力是握力下降的主要因素(OR=1.066,P<0.001)、黎夢麗等[9]的年齡≥60歲老年人增強指數與絕對握力、相對握力呈負相關關系(r=-0.261～-0.226)研究類似,但本研究未對不同性別與年齡之間握力進行細分,對于性別導致握力不同可能是女性睪酮素分泌較男性少,而睪酮素可以增加肌肉含量和質量,出現男性肌力高于女性情況,而后隨著年齡的增長,睪酮素等激素水平下降,肌纖維數量減少,且皮質醇、血管緊張素Ⅱ等激素水平增多,導致肌肉萎縮進程加快,最終出現年齡越大,握力水平越低的情況。為此,臨床醫師要注意女性、年齡≥65歲患者健康監測,撤機后要早期做好康復運動,刺激患者肌力恢復,增加心肺功能,提高預后效果。

握力具備一定的可塑性,強化運動訓練可以改善肌力,維持握力水平。本研究發現,不同運動方式的握力水平均高于從不運動,且多元線性回歸分析發現抗阻訓練為主、從不運動是握力的主要影響因素,與華瓊[10]的研究類似,其發現運動可以改善老年腹膜透析患者的握力水平,經八段錦等運動訓練后,握力水平可恢復至(27.90±5.48)kg,高于不運動患者的(24.25±6.85)kg,可能是有氧訓練和抗阻訓練均可以活動患者的肌肉,刺激睪酮、雌二酮等激素分泌,增加肌肉橫截面積,使肌力增大,握力水平提高。本研究由于選取的研究對象及疾病嚴重程度與華瓊[10]研究不同,故出現握力水平較低情況。本研究發現,APACHEⅡ<10分患者握力水平高于10～20分和>20分,且得分>10分是影響握力的主要因素。APACHEⅡ主要是應用于評估各類患者的病情嚴重程度及預后情況的評分方法,分數越高,病情越重。本研究中,APACHEⅡ在10～20分和>20分的握力水平接近,提示病情較重者的握力水平更低,可能與ICU機械通氣治療有關,降低了肌力,此類患者撤機后恢復效果較差,需臨床醫師更加關注。

綜上所述,老年急性加重期慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者的握力水平較低,女性、年齡≥65歲、從不運動及APACHEⅡ>10分均可能導致握力水平下降,臨床醫師需要注意上述幾項指標變化,嚴密觀察機械通氣期間生命指標變化,撤機后早期實施運動康復訓練,以期增加心肺功能,改善預后效果。