不同劑量酒石酸布托啡諾預防剖宮產產婦術后鎮痛的療效分析

王 路 孟艷舉 黃守印

河南省濮陽市人民醫院 1 麻醉科 2 神經外科 457000

剖宮產是現代醫學解決難產的主要手段,據世衛組織調查數據顯示,中國是全球范圍剖宮產率最高的國家,已遠遠超過世衛組織推薦上限的3倍[1]。由于剖宮產創傷性較大,術后產婦可產生強烈疼痛,這對產婦術后恢復十分不利。目前,隨著麻醉技術不斷發展,用于剖宮產術后鎮痛藥物多種多樣,而酒石酸布托啡諾是一種強效阿片類鎮痛藥物,可通過激活κ阿片受體,進而參與脊髓神經鎮痛鎮靜作用。已有研究證實,酒石酸布托啡諾用于剖宮產術后鎮靜鎮痛效果良好,且作用時間持久,尤以對內臟疼痛抑制較為明顯[2]。目前關于酒石酸布托啡諾用于剖宮產術后鎮痛劑量不一,鑒于此,本文收集102例足月剖宮產產婦,將其分為3組,觀察不同劑量酒石酸布托啡諾對剖宮產產婦術后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年3月—2022年3月我院收治的足月剖宮產產婦102例,按照隨機數字表法分為A組、B組、C組,各34例。3組基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究為前瞻性研究,產婦知情同意,已獲得本院倫理委員會批準同意。

表1 3組基線資料比較

1.2 選擇標準 納入標準:單胎;妊娠足月;年齡20～38歲;有明顯剖宮產手術指征;乳房發育正常;ASA分級為Ⅰ級、Ⅱ級。排除標準:因胎盤因素、胎兒因素等無法進行腰椎—硬膜外阻滯麻醉;心、肝、腎等器官器質性衰竭;合并妊娠期高血壓或妊娠期糖尿病;血液系統疾病;急性或慢性傳染疾病;研究藥物過敏者;精神障礙;認知功能障礙;凝血功能障礙;既往存在腹部手術史;合并惡性腫瘤。

1.3 方法 (1)麻醉方法:產婦術中均接受腰椎—硬膜外阻滯麻醉,術前禁食禁水,進入手術室后監測心率、呼吸頻率、血氧飽和度等,經鼻導管吸氧,建立靜脈通道,引導產婦左側臥位,在腰部椎間隙L2～3或L3～4位置進行穿刺,經阻力消失法確定是否到達硬膜外腔,明確到達后,在蛛網膜下腔穿刺,確認腦脊液回流后,腰麻針緩慢置入,推注羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd,國藥準字H20140764,規格10ml∶75mg)3～3.2ml(0.5%),麻醉針退出后將硬膜外導管置入,深度保留3～5cm。麻醉完成后,產婦保持仰臥位,若有必要選擇注射2%利多卡因(上海現代哈森藥業有限公司,國藥準字H20173168,規格5ml∶0.1g),調整平面,直至麻醉阻滯平面T6左右,滿足手術需求。若產婦術中血壓下降超過基礎30%,需靜脈注射麻黃堿(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司,國藥準字H21022412,規格1ml∶30mg)5～10mg,若心率不足50次/min,需靜脈注射阿托品(安徽長江藥業有限公司,國藥準字H34021900,規格1ml∶0.5mg)0.2～0.5mg。(2)術后鎮痛方法:手術結束前10min給予靜脈自控鎮痛泵。3組均采用0.2mg芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H42022132,規格2ml∶0.1mg),A組采用3mg酒石酸布托啡諾(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20143106,規格2ml∶4mg),B組采用4mg酒石酸布托啡諾,C組采用5mg酒石酸布托啡諾,且選擇100ml氯化鈉注射液(0.9%)作為溶媒。注入自控鎮痛裝置,劑量以2ml/h。

1.4 觀察指標 (1)比較不同時刻3組視覺模擬評分法(VAS)評分[3],總分10分,7～10分為重度疼痛,4～6分為中度疼痛,1～3分為輕度疼痛,0分為無痛。(2)比較不同時刻3組鎮靜(Ramsay)評分[4],6分為對任何刺激無反應,5分為扣壓眉間或強聲刺激反應遲鈍,4分為扣壓眉間或強聲刺激反應敏捷,3分為只對命令有反應,2分為有定向力、安靜、合作,1分為焦慮不安或煩躁。(3)比較不同時刻3組泌乳功能。分別在術后即刻及術后12h、24h、48h取產婦靜脈血5ml,離心后取上清液,用放射免疫法檢測泌乳素水平。(4)統計3組術后鎮痛泵按壓次數、感到疼痛時間、首次下床活動時間、住院時間、術后惡心嘔吐、麻醉相關并發癥。(5)比較3組鎮痛效果滿意度。主要包括非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意。

2 結果

2.1 3組不同時刻VAS評分比較 組間比較:術后2h,3組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05);術后8h、12h、24h、48h,3組VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05),其中C組

表2 3組不同時刻VAS評分比較分)

2.2 3組不同時刻Ramsay評分比較 組間比較:術后2h,3組Ramsay評分比較差異無統計學意義(P>0.05);術后8h、12h、24h、48h,3組Ramsay評分比較差異有統計學意義(P<0.05),其中C組>B組>A組(P<0.05)。組內比較:3組不同時刻Ramsay評分隨著時間延長呈先升高后降低趨勢(P<0.05)。見表3。

表3 3組不同時刻Ramsay評分比較分)

2.3 3組泌乳功能比較 3組初乳時間比較,差異有統計學意義(P<0.05),其中C組0.05);術后12h、24h、48h,3組泌乳素比較差異有統計學意義(P<0.05),其中C組>B組>A組(P<0.05)。組內比較:3組不同時刻泌乳素隨著時間延長呈升高趨勢(P<0.05)。見表4。

表4 3組泌乳功能比較

2.4 3組術后結局比較 3組鎮痛泵按壓次數、住院時間比較,差異有統計學意義(P<0.05),其中C組痛泵按壓次數明顯少于B組、A組,住院時間明顯短于B組、A組(P<0.05)。3組感到疼痛時間、首次下床活動時間、術后惡心嘔吐、麻醉相關并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

2.5 3組鎮痛效果滿意度比較 3組鎮痛效果總滿意度比較,差異有統計學意義(χ2=6.836,P=0.033<0.05),其中C組鎮痛效果滿意度明顯高于B組、A組(P<0.05),而B組與A組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

3 討論

剖宮產是臨床常見手術方式,近年來我國剖宮產率呈上升趨勢,國內醫師習慣在術后給予產婦使用縮宮素,從而促進子宮復舊,也可預防產后大出血[5]。一般臨床針對剖宮產產婦術后疼痛情況,通常選擇鎮痛藥物進行處理,這些鎮痛藥物通過與交感神經接觸,從而達到鎮痛效果[6]。有研究發現,κ阿片受體激活后能有效減輕產婦術后內臟疼痛,而κ阿片受體是一種蛋白偶聯受體,其可介導參與腺苷酸信號途徑、耦合型電壓依賴性通道[7]。酒石酸布托啡諾主要通過激活κ阿片受體,降低脊髓神經細胞內腺苷酸依賴性蛋白激酶A表達,進而促進該信號轉導途徑激活,從而減輕宮縮疼痛;此外,這些激活κ阿片受體主要分布在脊髓神經細胞周圍,還可減少神經遞質、疼痛介質釋放,起到鎮痛效果[8-9]。

本文給予剖宮產產婦術后不同劑量酒石酸布托啡諾,發現酒石酸布托啡諾可有效改善產婦術后早期疼痛,尤其劑量以5mg效果最佳,且術后疼痛也可能存在明顯劑量依賴性,這與周林杰等[10]研究結果相似。酒石酸布托啡諾是一種阿片受體拮抗藥物,輸注15min左右可起效,在20～40min可達到峰值,效果可持續3～4h,代謝產物可隨尿液排出體外。除此之外,該藥中還含有少量μ受體,可與κ受體發揮拮抗功能,對術后鎮靜鎮痛效果良好,用藥后產后無明顯不適感,可利于產婦早期康復。

有報道發現,剖宮產術后疼痛對下丘腦—垂體—腎上腺軸有影響,可延遲泌乳啟動時間;此外,術后還能刺激交感神經興奮性,促進兒茶酚胺分泌,抑制泌乳素釋放[11-12]。產婦初乳時間與血清泌乳素水平密切相關,泌乳素水平高低能反映其乳汁分泌情況[13]。本文結果顯示,C組初乳時間明顯短于B組、A組,泌乳素高于B組、A組,且隨著時間延長,泌乳素呈現上升趨勢,這說明酒石酸布托啡諾能有效改善剖宮產產婦泌乳功能,且5mg效果最佳。可能是因為酒石酸布托啡諾半衰期較長,可在長時間發揮鎮痛作用,從而抑制交感神經興奮,抑制兒茶酚胺分泌,促進泌乳素釋放。由于酒石酸布托啡諾可與μ受體發揮激動、拮抗雙重作用,術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應發生率極低,本文中也證實了這一觀點,與既往研究[14]一致,酒石酸布托啡諾不會增加產婦不良反應。有效的術后鎮痛不僅能促進產婦早日康復,縮短住院時間,還能改善產婦精神狀態。因此,筆者認為0.5mg酒石酸布托啡諾用于剖宮產產婦術后鎮痛安全有效,同時還可提高產婦鎮痛滿意度。

綜上所述,酒石酸布托啡諾不僅能改善剖宮產產婦鎮痛鎮靜效果、泌乳功能,同時還可提升術后鎮痛治療滿意度,尤以5mg劑量較優。