腹腔鏡保守手術聯合宮外孕Ⅱ號方加減治療輸卵管妊娠的臨床療效觀察*

譚艷姣 鄒麗莎 張伶俐 黃 群 羅 喜

1 湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院(湖南省直中醫醫院)婦科,湖南省株洲市 412000; 2 湖南中醫藥大學

異位妊娠(Ectopic pregnancy,EP)是指受精卵在子宮體腔以外部位著床,臨床表現主要為停經、陰道流血及腹痛,甚至暈厥與休克。EP在早期妊娠婦女中的發生率為2%～3%,其中輸卵管妊娠高達95%[1],近年來,EP發病率逐年上升且呈年輕化的趨勢[2]。輸卵管妊娠治療的方式大致分為手術治療與藥物治療。藥物治療存在著治療周期長、成功率不高以及妊娠破裂風險等,故腹腔鏡下保守性手術是保留生育功能患者首選的治療方式。持續性異位妊娠(Persistent ectopic pregnancy,PEP)和重復異位妊娠是輸卵管妊娠保守手術后常見的并發癥,如何降低這些并發癥的發生率,將有利于推動輸卵管妊娠保守手術的發展以及女性生育力的保護。宮外孕Ⅱ號方是治療異位妊娠的經典方劑,具有活血化瘀、消癥殺胚作用。本研究通過腹腔鏡保守手術聯合宮外孕Ⅱ號方加減,以期觀察其在血β-HCG下降速度、持續性異位妊娠發生率以及輸卵管通暢度等方面的療效,現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2021年1月—2022年5月我院收治的86例輸卵管妊娠保守手術治療患者,按照隨機數字表將其分為治療組和對照組,各43例,兩組一般資料比較無顯著差異(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選擇標準 (1)納入標準: ①知情同意,簽署知情同意書者;②年齡18～45歲,無其他腹腔手術病史,符合輸卵管妊娠的診斷標準并為初次患異位妊娠,無藥物保守治療條件,需行腹腔鏡手術治療,且有生育要求,擬術中保留患側輸卵管;③無嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病者;④無精神疾病,依從性好者。(2)排除標準:①過敏體質及多種藥物過敏者;②伴有其他心、肝、腎等重要器官疾病者;③嚴重精神病者。

1.3 治療方法 兩組完善術前檢查,排除手術禁忌,均采用全麻插管腹腔鏡下行患側輸卵管妊娠病灶清除術,在保留患側輸卵管功能的前提下,盡可能清除病灶。同時,治療組在術后6h予宮外孕Ⅱ號方加減口服。具體中藥處方及計量如下:丹參15g、赤芍15g、桃仁10g、三棱10g、莪術10g、天花粉20g、紫草20g、蜈蚣1條、黃芪15g、黨參10g、甘草6g。水煎服,每日1劑,分2次溫服,共處方7劑。

1.4 觀察指標 (1)血β-HCG下降率:于術前、術后第1天、術后第7天、術后第12天抽取靜脈血檢測β-HCG水平,比較兩組血β-HCG下降幅度以及血β-HCG降至正常水平所需要時間。血β-HCG水平下降率=(術前-治療后)/術前血β-HCG水平×100%。(2)持續性異位妊娠發生率:術后β-HCG水平升高,術后1d β-HCG未下降至術前的50%以下,或術后12d未下降至術前的10%以下,均提示持續性異位妊娠發生。(3)輸卵管碘油造影:未發生持續性異位妊娠患者,術后第3個月經周期干凈后,排除生殖系統炎癥,行輸卵管碘油造影了解術后輸卵管恢復情況。顯效:患側輸卵管通暢;有效:患側輸卵管通而不暢;無效:患側輸卵管堵塞;總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。(4)不良反應:觀察術后3d惡心嘔吐發生率,術后7d轉氨酶異常升高、白細胞減少發生率以及術后肛門排氣時間。

2 結果

2.1 血β-HCG值下降率 兩組術前血β-HCG水平、術后第1天血β-HCG下降率比較無統計學差異(P>0.05),治療組術后第7天、術后第12天血β-HCG下降率明顯高于對照組(P<0.05),治療組血β-HCG降至正常所需時間明顯短于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組血β-HCG下降率及降至正常時間比較

2.2 持續性異位妊娠發生率 治療組持續性異位妊娠發生率為2.3%(1/43),與對照組的11.6%(5/43)比較無統計學差異(P>0.05)。

2.3 術后輸卵管碘油造影情況 術后3個月治療組輸卵管碘油造影通暢總有效率高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者輸卵管造影情況比較

2.4 不良反應 兩組術后7d均無明顯轉氨酶異常升高、白細胞減少情況,且兩組術后3d惡心嘔吐發生率、術后肛門排氣時間比較無統計學差異(P>0.05),詳見表4。

表4 兩組患者不良反應情況比較

3 討論

近年異位妊娠早期診斷率明顯提高,輸卵管妊娠在流產或破裂前確診者增多,多數患者考慮保守手術[3],在保留患側輸卵管功能的前提下,盡可能將病灶去除,以滿足患者保留生育功能的意愿,然而保守手術可能有殘余滋養細胞繼續生長,難以做到徹底清除,導致患者術后有發生持續性異位妊娠的風險[4],而腹腔鏡保守性手術術后持續性異位妊娠的風險為3%～20%[5]。有研究報道藥物聯合腹腔鏡保守性手術可有效預防持續性異位妊娠的發生[6],然而這些藥物在臨床雖取得了良好療效, 但在應用過程中存在肝功損傷、惡心嘔吐消化道反應、骨髓抑制等副作用[7]。如何在手術創傷基礎上降低機體損壞,減少持續性異位妊娠發生,保護輸卵管功能,提高輸卵管通暢率及術后妊娠率,成為研究重點。

腹腔鏡手術視野清晰寬闊,能對異位妊娠部位準確定位從而進行明確手術,其過程可徹底分離盆腔粘連,清理盆腹腔積血,疏通輸卵管,并能對腹腔進行徹底探查以指導后續治療,從而有效降低患者輸卵管粘連等術后并發癥的發生,最大限度恢復患者輸卵管功能以及保留生育功能。而中藥以消癥殺胚為治療原則,以宮外孕Ⅱ號方為主方加減;宮外孕Ⅱ號方(山西中醫學院第一附屬醫院經驗方)由丹參、桃仁、赤芍、三棱、莪術5味中藥配伍組成,能提高血漿纖維蛋白溶血酶活性及血漿膠原酶活性, 促進單核細胞吞噬功能,促進腹腔淋巴管對血漿蛋白的吸收,使包塊周圍機化的瘀血塊及胚胎組織變軟、吸收消散[8]。鄭文蘭等[9]通過實驗證實,宮外孕Ⅱ號方可降低妊娠大鼠滋養細胞Bcl-2、升高Bax的表達,從而促進細胞凋亡,達到殺胚的作用。另外本研究中還增加了天花粉、蜈蚣、紫草、黃芪、黨參等藥,其中天花粉在異位妊娠治療中有顯著療效,有致流產和抗早孕作用,其通過對胎盤絨毛合體滋養層細胞產生破壞所用,使其變性壞死,解體的細胞碎片脫落后阻塞絨毛間隙血流,使胚胎死亡后被吸收,從而達到治療異位妊娠的臨床療效[10]。蜈蚣能抑制細胞生長,阻斷癥瘕包塊破裂,促進瘀血吸收[11]。紫草可以通過調節細胞凋亡、抗炎、拮抗雌孕激素,改善局部微循環病變,增加血容量,改善組織缺氧狀態,減少膠原纖維合成,提高纖溶酶活性,使機化組織變軟而易于吸收,促進組織的修復、再生[12]。除此之外,患者術后氣血虧虛,予黃芪、黨參益氣健脾,促進術后機體恢復。腹腔鏡手術去除病灶,術后中藥消癥殺胚,改善局部炎癥反應及微循環,促進術后局部瘀血吸收和進行組織的修復再生,從而提高輸卵管復通的效果。

本文中,治療組術后第7、12天血β-HCG下降率高于對照組,血β-HCG降至正常所需時間短于對照組(P<0.05),說明中藥可以使血β-HCG下降速度加快,減少殘余滋養細胞繼續生長達到殺胚效果,治療組持續性異位妊娠發生率為2.3%,較既往研究3%～20%[9]偏低,不排除中藥殺胚降低異位妊娠發生率可能,對照組為11.6%,符合既往研究結果,但兩組差異無統計學意義(P>0.05),不排除樣本量小導致,后期可繼續臨床觀察,增加樣本量以減少誤差。本文中,術后3個月治療組輸卵管碘油造影通暢總有效率高于對照組(P<0.05),說明手術治療加術后中藥可以更好地保護輸卵管功能,保證輸卵管通暢。

綜上所述,輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術術后聯合宮外孕Ⅱ號方口服可以去除病灶、消癥殺胚,加快術后血β-HCG下降,提高輸卵管通暢度,保護患者生育功能,有利于再次妊娠成功,且無明顯肝功能損害、胃腸道反應、骨髓抑制等不良反應,值得臨床推廣。