《2023年美國肝病學會實踐指導：經頸靜脈肝內門體分流術、靜脈曲張栓塞術和逆行經靜脈閉塞術治療靜脈曲張出血》摘譯

卞恒露， 李家速， 劉 翠， 劉 楓

1 海軍軍醫大學長海醫院消化內科、消化內鏡中心， 上海 200433； 2 同濟大學附屬上海市第十人民醫院消化內鏡中心， 上海 200072

2023年6 月，美國肝病學會（AASLD）在線發表了關于使用經靜脈肝內門體分流術（TIPS）、靜脈曲張栓塞和逆行經靜脈閉塞術治療靜脈曲張出血的綜合性實踐指導。該指導文件是對AASLD“肝硬化門靜脈高壓和靜脈曲張的風險分層和管理”指導的補充，并闡述了這些侵入性操作的最新進展，使醫務人員深入了解TIPS 和/或靜脈曲張栓塞/閉塞術在靜脈曲張出血治療中的應用，促進肝病科醫師、胃腸病科醫師、介入放射科醫師和外科醫師之間在靜脈曲張出血患者血管內治療方法選擇方面的多學科討論。

本實踐指導首先回顧了門體側支的解剖結構，這對于理解這些血管內手術的基本原理至關重要。其次介紹了TIPS、逆行（RTO）和順行經靜脈閉塞術（ATO）的技術細節。最后介紹了血管內技術在食管、胃底和異位靜脈曲張出血治療中的臨床應用。

不同于AASLD 正式指南，由于缺少充足的高質量研究證據，該實踐指導根據專家小組共識制定，并在對有關主題的文獻進行全面審查和分析的基礎上提供的指導性聲明。

1 門靜脈高壓癥門體側支的解剖學

胃腸道靜脈曲張的位置、血供和回流見表1。

表1 胃腸道靜脈曲張的位置、血供和回流Table 1 Location， supply， and drainage of gastrointestinal varices

2 TIPS

TIPS 用于治療門靜脈高壓的并發癥，如靜脈曲張出血、頑固性腹水和胸腔積液。

指導意見1：聚四氟乙烯涂層的TIPS 支架應被視為標準治療。

指導意見2：當TIPS 的指征是靜脈曲張破裂出血（治療急性出血或預防復發）時，TIPS 應漸進擴張（從直徑8 mm 開始）至達到門體壓力梯度（PSPG）低于12 mmHg 所需的最小直徑。

指導意見3：對于盡管TIPS 達到最大擴張（10 mm），但PSPG 未降至12 mmHg 以下的患者，應加用非選擇性β 受體阻滯劑以進一步降低門靜脈壓力。

指導意見4：無癥狀的門靜脈血栓形成并不妨礙創建TIPS。應考慮轉診至經驗豐富的中心。

指導意見5：對于大的自發性門體側支的患者，可以考慮在TIPS 放置時進行側支栓塞，可以降低肝性腦病的風險。

靜脈曲張破裂出血的血管內治療技術總結見表2。

表2 靜脈曲張出血的血管內治療技術總結Table 2 Summary of endovascular therapies in the management of variceal hemorrhage

指導意見6：對于準備接受擇期TIPS 預防靜脈曲張再出血的患者，放置TIPS 前14 天內開始給予利福昔明550 mg，2 次/天，并維持6 個月，可以降低TIPS術后肝性腦病的風險，在可行的情況下可以考慮。

指導意見7：盡管TIPS 術后采用了最佳藥物治療（乳果糖和利福昔明聯合治療），但對于頑固性肝性腦病患者，應嘗試血管內縮小TIPS 直徑。

指導意見8：TIPS 治療靜脈曲張出血，建議在第1周、3 個月、6 個月和此后每6 個月行一次多普勒超聲隨訪，以評估TIPS 的通暢性。

指導意見9：當門靜脈的平均最大流速（mVPmax）＜28 cm/s，血流為離肝時，或當mVPmax＜39 cm/s，血流為向肝時，應啟動靜脈造影和壓力測量，以確認TIPS 功能障礙。這些陽性結果的缺失不應排除對門靜脈高壓復發體征或癥狀的患者行TIPS 檢查。

3 靜脈曲張閉塞技術：RTO 和ATO

RTO 主要用于治療胃或異位靜脈曲張，從體靜脈進入曲張靜脈，例如在胃-腎或胃-腔靜脈分流術中。ATO 可用于治療食管靜脈曲張（主要與TIPS 聯合使用）、胃和異位靜脈曲張，通常需要通過經皮經肝或經脾途徑或經TIPS 進入。

3.1 RTO

指導意見10：對于具有良好解剖結構的出血性胃或異位靜脈曲張（如可接近和可閉塞的胃腎分流），RTO 應被視為一種TIPS 的替代治療方法。

指導意見11：RTO 通過關閉靜脈曲張血流，將門靜脈血流轉向到肝臟，從而增加門體壓力梯度。需要密切監測門靜脈高壓的并發癥和潛在的額外治療，如TIPS、β 受體阻滯劑或RTO 后食管靜脈曲張的內鏡治療。

指導意見12：與傳統BRTO 或改良的BRTO 相比，CARTO 或PARTO 的并發癥發生率較低，可能是經驗豐富機構的首選方法。

指導意見13：應在RTO 后72 h 內行腹部CT 或內鏡超聲檢查，以確認胃或異位靜脈曲張完全閉塞。

指導意見14：應在RTO 后1～2 個月行內鏡隨訪，以檢查食管靜脈曲張的發展或進展。如果未發現靜脈曲張，則應根據現有指南行后續監測。

3.2 ATO

指導意見15：經皮經肝或經脾入路或經TIPS ATO應被視為食管、胃或異位靜脈曲張出血伴大的輸入靜脈或分流、或伴高流量靜脈曲張的治療選擇。

指導意見16：ATO 以完全根除整個靜脈曲張復合體為宜，可最大限度地減少復發性出血。栓塞劑或硬化劑的選擇應根據術者的經驗和藥劑的可及性來確定。

指導意見17：應在ATO 后72 h 內行腹部CT 或內鏡超聲檢查，以確認靜脈曲張完全閉塞。

指導意見18：應在ATO 后1～2 個月行內鏡隨訪，以評估食管靜脈曲張的發展或加重。如果未發現靜脈曲張，則應根據現有指南開展后續監測。

4 血管內技術治療靜脈曲張出血的臨床應用

4.1 TIPS 治療食管靜脈曲張和GOV1 的作用

指導意見19：TIPS 不建議用于靜脈曲張出血的一級預防。

指導意見20：對于急性食管靜脈曲張出血的患者，符合以下任一標準的，應考慮在初次上消化道內鏡檢查后72 h（理想情況下＜24 h）內使用聚四氟乙烯涂層的支架進行搶占式“早期”TIPS：Child-Pugh C 級10～13 分；或Child-Pugh B 級8～9 分，伴初次內鏡檢查時仍有活動性出血，盡管聯合使用了血管活性藥物治療。

應考慮使用TIPS 治療靜脈曲張出血的臨床場景見表3。

表3 應考慮使用TIPS治療靜脈曲張出血的臨床場景Table 3 Clinical scenarios in which TIPS should be considered for the treatment of variceal bleeding

4.2 TIPS 挽救性或補救性治療靜脈曲張出血的作用

指導意見21：對于藥物和內鏡治療無法控制（標準治療失敗）的靜脈曲張出血患者，應使用TIPS 作為挽救性治療。

指導意見22：TIPS 建議用于早期復發性靜脈曲張出血患者的補救性治療，即使已行藥物和內鏡治療（標準治療失敗）。

指導意見23：對于終末期肝病模型（MELD）評分＞30分、乳酸＞12 mmol/L 或Child-Pugh 評 分＞13 分的 患者，除非TIPS 作為短期內肝移植的橋接，否則不應使用挽救性/補救性TIPS。

4.3 TIPS 在急性靜脈曲張出血康復后長期治療中的作用

指導意見24：對于從急性食管靜脈曲張出血中康復且入院期間未放置TIPS 的患者，盡管使用了非選擇性β 受體阻滯劑和內鏡治療進行了充分的二級預防，但當再次出血時，應將TIPS 作為二線治療。

4.4 TIPS 和RTO 治 療 胃 底 靜 脈 曲 張（GOV2 和IGV1）的作用

指導意見25：TIPS 和RTO 均不建議用于預防胃底靜脈曲張患者的首次出血。

指導意見26：對于胃底靜脈曲張（GOV2/IGV1）急性出血的患者，氰基丙烯酸酯注射、TIPS 或RTO 可被視為控制出血和預防再出血的一線療法。

指導意見27：對于有TIPS 禁忌證的患者，RTO 是治療胃底靜脈曲張出血的一線血管內技術選擇。

指導意見28：對于均可作為RTO 和TIPS 候選者的胃底靜脈曲張出血患者，術式選擇取決于血管解剖、臨床特征和中心專長。

· RTO 對有明顯肝性腦病或肝功能差病史的患者有利。

· TIPS 有利于門靜脈高壓癥的其他并發癥，如大的食管靜脈曲張或明顯腹水以及門靜脈血栓形成患者。

指導意見29：根據具體情況，TIPS 可以輔以靜脈曲張栓塞術，可能會減少肝性腦病和再出血。

4.5 異位靜脈曲張的血管內治療

指導意見30：異位靜脈曲張的治療應由一個包含肝病科醫師、胃腸病科醫師、介入放射科醫師和外科醫師的多學科團隊來決定。

指導意見31：建議對疑似異位靜脈曲張出血的患者進行全面的影像學評估，以確定靜脈曲張的功能性血管解剖結構，從而采取個體化的治療方法。

指導意見32：異位靜脈曲張的內鏡治療，在可行和可用的情況下，可以作為更確切的介入放射學治療的橋接。

指導意見33：TIPS 是大多數異位靜脈曲張的一線治療方法，在大多數情況下，應與靜脈曲張ATO/RTO同時進行。

指導意見34：對于不適合TIPS 的患者或靜脈曲張側支循環較小的患者，單獨使用ATO 或RTO（不使用TIPS）或可以充分控制異位靜脈曲張出血。

5 未來研究領域

靜脈曲張出血血管內治療的未來研究優先領域有：

（1）確定TIPS 治療靜脈曲張出血的最佳策略，包括門靜脈壓力最佳的術中降低梯度（基于出血來源）和評估該梯度的最佳方法，包括內部零點（下腔靜脈 vs 右心房）和TIPS 后測量的時機；

（2）評估初始TIPS 放置使用小直徑（8 mm）支架，不依賴于TIPS 術后PSPG，在保持療效的同時，是否會減少TIPS 后并發癥；

（3）確定TIPS 和門靜脈血栓切除術與抗凝治療門靜脈血栓形成患者靜脈曲張出血的結局；

（4）測試非選擇性β-腎上腺素能阻滯劑作為TIPS 輔助治療的作用，該類藥物可以相似地降低門靜脈壓力，減少門體分流和并發癥；

（5）明確RTO 的最佳技術方法；

（6）闡明TIPS 治療靜脈曲張出血的結果和并發癥是否取決于病因。特別是闡明主要在酒精相關肝硬化和病毒相關肝硬化患者中進行的TIPS 試驗的結果是否可以外推到非酒精性脂肪性肝炎相關肝硬化患者；

（7）更新大型隨機試驗，以明確搶先式TIPS 的最佳患者選擇；

（8）胃底靜脈曲張一級預防的最佳治療方法。對照組應為非選擇性β 受體阻滯劑（或對有禁忌證的患者不進行治療）。可評估的潛在治療方法包括氰基丙烯酸酯注射、新的內鏡治療（如內鏡下超聲引導的彈簧圈放置）、TIPS 和RTO；

（9）比較TIPS、RTO 和內鏡治療對伴有胃腎分流的胃靜脈曲張出血患者二級預防的療效、安全性和患者相關的結局。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：卞恒露、李家速負責摘譯；劉翠、劉楓負責審校。