針藥結合治療肥胖型多囊卵巢綜合征meta分析

陳美珠 劉素蓉 吳 浩

1.成都中醫藥大學護理學院，四川成都 610072；2.成都市第一人民醫院護理部，四川成都 610061

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育齡婦女中常見的內分泌代謝性疾病，患病率為5%～10%[1]，其中肥胖型PCOS是常見類型之一。據調查，我國有34.1%～43.3%的PCOS患者合并肥胖[2]，更有研究顯示，肥胖型PCOS患2型糖尿病、心血管疾病等并發癥風險成倍上升[3]。隨著生活水平的提高及政策的開放，女性生殖健康越來越受到關注。

然而PCOS尚無有效的治愈方案，臨床藥物治療以激素治療為主，有明顯的不良反應，而針刺治療以無不良反應、療效顯著等優勢逐漸被人們重視，能有效降低PCOS雄激素水平、促進排卵等[4-6]。近來研究發現針刺聯合藥物比單獨用藥效果更好，但尚無統一結論。因此本研究采用meta分析法系統評價針藥結合治療肥胖型PCOS隨機對照試驗，為臨床實踐提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻篩選

納入標準：①研究類型：隨機對照試驗；②研究對象：符合PCOS中西醫診斷，西醫診斷參考《2003年鹿特丹會議推薦的診斷標準》[7]或其他公認診斷標準；中醫診斷參考《中醫婦產科學》[8]或其他公認標準。超重/肥胖診斷標準參照2016年《中國超重/肥胖醫學營養治療專家共識》[9]；③干預措施：針藥結合vs.單純用藥；④結局指標：總體療效、體重指數、胰島素抵抗指數、促卵泡激素、促黃體生成素、睪酮。排除標準：①動物試驗、會議論文；②重復發表文獻；③無法獲取全文、數據缺失、錯誤等文獻。

1.2 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫，中英文檢索詞包括：多囊卵巢綜合征、肥胖型、針灸、針刺、針藥結合等；polycystic ovary syndrome/obesity/drug therapy/Acupuncture Therapy/acupuncture medication combined等，檢索時間為建庫至2022年9月。

1.3 文獻篩選與資料提取

文獻篩選與資料提取由兩名研究者按照納入與排除標準獨立進行，并將結果交叉核對，如有異議，交由第三方討論決議。信息提取內容包括：第一作者、年份、樣本量、干預措施、療程、結局指標。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者根據Cochrane協作網系統評價員手冊5.0.2版[10]獨立進行偏倚風險評價并交叉核對，若有歧義，交由第三方決議。

1.5 統計學方法

采用Stata 16.0軟件進行分析，定量資料采用標準化均方差（standard mean difference，SMD）與95%CI表示；二分類資料用相對危險度（relative risk，RR）及95%CI表達。異質性檢驗，若P≥0.1且I2≤50%表示研究間具有同質性，采用固定效應模型分析，若P≤0.1且I2≥50%表示研究間存在異質性，采用隨機效應模型分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢獲得文獻298篇，其中英文56篇，中文242篇，手動檢索補充文獻4篇，經過篩選，總計納入15篇文獻。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 文獻基本信息

文獻基本資料提取內容包括：第一作者、發表年份、樣本量、干預措施、療程、結局指標。 見表1。

表1 納入文獻基本信息

2.3 文獻質量評價

納入15篇[11-25]文獻，6篇描述了隨機分配方法，2篇描述了分配隱藏，15篇研究數據完整，是否采用盲法、選擇性報告結局、其他偏倚來源均未提及。

2.4 meta分析結果

2.4.1 總體療效 共納入7[11-12，15，17-19，23]篇文獻，研究間異質性低，差異無統計學意義（P=0.971，I2=0.0%），固定效應模型分析顯示兩組總體療效，差異有統計學意義[RR=1.20，95%CI（1.03，1.39）P< 0.001]（表2），即針藥結合治療肥胖型多囊卵巢綜合征療效優于單獨用藥。

表2 分析結果匯總表

2.4.2 體重指數 13篇[11-14，16-17，19-25]文獻報道了體重指數值。研究間異質性高，差異有統計學意義（P=0.000，I2=81.4%），隨機效應模型結果顯示兩組體重指數值差異有統計學意義（SMD=-1.05，95%CI[-1.36，-0.74]）（表2），即針藥結合對體重指數的改善優于單獨藥物治療。

2.4.3 胰島素抵抗指數 10篇[11-14，16-17，19-21，23]文獻報道了胰島素抵抗指數值。研究間異質性高，差異有統計學意義（P=0.00，I2=93.4%），隨機效應模型結果顯示兩組胰島素抵抗指數值差異有統計學意義（SMD=-0.95，95%CI[-1.58，-0.31]）（表2），即針藥聯合治療臨床療效優于單獨用藥。

2.4.4 促卵泡激素 對13篇[11-13，15-23，25]文獻進行分析。研究間異質性高，差異有統計學意義[P=0.000，I2=88.10%]，隨機效應模型顯示兩組促卵泡激素改變，差異無統計學意義（SMD=0.06，95%CI[-0.32，0.43]）（表2），即針藥結合治療對促卵泡激素值的改變較單獨藥物治療差異無統計學意義。

2.4.5 促黃體生成素 對13篇[11-13，15-23，25]文獻進行分析。研究間異質性高，差異有統計學意義（P=0.00，I2=93.7%），隨機效應模型結果顯示干預組與對照組促黃體生成素值比較，差異有統計學意義（SMD=-1.13，95%CI[-1.69，-0.58]）（表2），即針藥結合治療效果優于單獨藥物治療。

2.4.6 睪酮 對11[11，13，15-23]篇進行分析。研究間異質性有統計學意義（P=0.00，I2=91.90%），隨機效應模型結果顯示干預組與對照組睪酮的改變差異有統計學意義（SMD=-0.68，95%CI[-1.18，-0.18]）（表2），即針藥結合治療對睪酮的影響效果優于單獨用藥。

3 討論

雖然中醫古籍并沒有多囊卵巢綜合征的相關記載，但可以根據其臨床表現可將其歸為不孕、閉經、癥瘕、月經不調、等范疇。主要以腎、肝、脾臟腑功能失調為本，痰濁、瘀血阻滯為標[26]。PCOS發表機制尚不確切，認為與遺傳、環境因素、下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂等相關。臨床西醫主要以藥物治療為主，長期用藥給患者帶來一定不良反應與經濟負擔。針刺療法擁有其獨特的優勢，操作簡便、安全且有效。近年來針藥結合治療肥胖型PCOS研究有所增加，針藥結合治療該疾病的療效得到了肯定[11-25]。

中醫學認為多囊卵巢綜合征與腎虛、脾虛痰濕等有關，《素問·逆調論篇》：“腎者水臟，主津液。”腎氣受損，血海空虛，致月經不調，甚至經閉而難以受孕。肥胖型PCOS痰濕為主要致病因素，其根本在于脾虛痰濕。大多數女性因飲食、多憂多思等導致脾虛、痰瘀互結造成卵巢增大，排卵困難，最終導致受孕困難[27]。針刺通過刺激腧穴，調節患者內分泌功能，平衡下丘腦-垂體-卵巢軸，改善卵巢功能，恢復其正常排卵功能[28]。針刺取穴主要以脾經、胃經、腎經及任脈為主。臨床常取三陰交、關元、子宮、中極、氣海等穴位，三陰交可滋陰、健脾，是治血要穴，可調節內分泌激素水平；關元為任脈與足三陰經的交會穴，針刺該穴位可以起到調理肝、脾、腎功能；子宮為經外奇穴，專治胞宮相關疾病；中極為膀胱募穴，有清熱祛濕利水的效果；氣海與中極同屬于任脈穴，具有補氣行氣的作用，合理配穴，可補腎填精、疏肝健脾等療效[29]。《備急千金要方·卷三十·針灸下》中云：“知針知藥，固是良醫。”針藥結合的治療方式逐漸被注重。

研究的局限性：①僅檢索了中、英文文獻，可能存在發表偏倚；②僅部分研究對分配方法與分配隱藏進行了描述，對盲法的描述欠缺，臨床試驗設計不嚴謹，文獻質量較低；③納入文獻與樣本量較少，結論還需進一步驗證。建議今后進一步開展更多設計嚴謹的高質量臨床研究驗證。