聊聊早期肺癌篩查的那些事

■虞中平（山西省腫瘤醫(yī)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院山西醫(yī)院 山西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

肺癌是全球最常見的癌癥類型之一，根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺癌的發(fā)病率和死亡率都居高不下。根據(jù)不同的組織學(xué)類型，肺癌可分為腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、大細(xì)胞癌（俗稱非小細(xì)胞肺癌）和小細(xì)胞肺癌。由于大多數(shù)肺癌患者在疾病開始時(shí)沒有明顯的特定癥狀，故在明確診斷時(shí)許多患者已處于晚期。肺癌的5年生存率是所有惡性腫瘤中最低的（10%～15%），在早期進(jìn)行手術(shù)切除后患者中，5 年生存率為50%～70%。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，肺癌的預(yù)后與臨床分期密切相關(guān)，提示早期診斷可直接改善患者的預(yù)后。因此，選擇有效的篩查方法對(duì)于提高肺癌的早期診斷率和預(yù)后至關(guān)重要。

肺癌的影像學(xué)檢查及篩查

胸部X 射線檢查

由于胸部X 射線檢查對(duì)于肺內(nèi)病變和小病變的顯示比較困難，目前不建議使用胸部X 射線來檢測肺癌。此外，無論是否結(jié)合痰細(xì)胞學(xué)檢查，胸部X射線檢查不能降低肺癌疾病特異性死亡率。

低劑量CT

低劑量CT 被推薦作為高危人群的早期篩查方法。研究結(jié)果表明，與胸部X 射線檢查相比，低劑量CT 篩查可降低20.0%的死亡率。此外，相關(guān)指南并不推薦低劑量CT 用于低風(fēng)險(xiǎn)組和中風(fēng)險(xiǎn)組人群的篩查。低劑量CT 的優(yōu)點(diǎn)是輻射劑量低、掃描速度快,靈敏度與CT 相當(dāng)。然而，低劑量CT 的缺點(diǎn)為可能存在過度診斷、輻射暴露、成本高等。因此，低劑量CT 在肺癌早期篩查中的應(yīng)用仍有許多問題待解決。例如，進(jìn)一步明確篩查時(shí)間間隔，以平衡其益處和潛在危害；準(zhǔn)確對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行分類，避免過度診斷和治療；建立模型來評(píng)估哪些類型的肺成像特征容易發(fā)展為肺癌。

正電子發(fā)射斷層掃描/CT（PET/CT）

PET/CT 是PET 和CT 設(shè)備與成像的綜合融合，可以顯示準(zhǔn)確的解剖圖像和組織代謝功能圖像。PET/CT 已廣泛應(yīng)用于鑒別腫瘤的性質(zhì)和分期。臨床上發(fā)現(xiàn)PET/CT 在鑒別肺部良惡性病變方面具有更高的敏感性和更高的特異性。與CT 相比，PET/CT 可以提高孤立性肺結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性。PET/CT 的標(biāo)準(zhǔn)攝取值反映了一定情況下病變組織的代謝和惡性程度。然而，PET/CT 也有其缺點(diǎn)，例如有呼吸運(yùn)動(dòng)偽影。

支氣管鏡檢查及肺癌的診斷

目前，病理診斷已被認(rèn)為是診斷癌癥的金標(biāo)準(zhǔn)。有幾種方法可以獲取組織學(xué)標(biāo)本，包括支氣管鏡檢查、超聲或CT 引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺活檢。其中，支氣管鏡檢查近年來得到了迅速和廣泛的認(rèn)可。它不僅擴(kuò)大了診斷的視野，而且提高了診斷效率。

白光支氣管鏡檢查

白光支氣管鏡檢查主要用于中心型肺癌的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，對(duì)于分化程度較高的肺癌診斷率可達(dá)95%。然而，對(duì)于一些黏膜、黏膜下早期病變和腫瘤前病變，診斷率非常低（＜30%）。

自體熒光支氣管鏡檢查

自體熒光支氣管鏡檢查的工作原理是依據(jù)不同的光譜來辨別正常組織、非典型增生和原位癌。作為早期發(fā)現(xiàn)支氣管癌前病變的重要手段，一些研究指出，與痰細(xì)胞學(xué)相比，自體熒光支氣管鏡檢查檢測增生和化生的敏感性更高。無論痰細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果如何，自體熒光支氣管鏡檢查都可作為篩查高危患者的方法。此外，當(dāng)自體熒光支氣管鏡檢查聯(lián)合螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描、痰檢或白光支氣管鏡檢查時(shí)，可明顯提高癌前病變和原位癌的診斷率。然而，由于設(shè)備和檢驗(yàn)的成本較高，該檢查尚未被廣泛接受。

窄帶成像

窄帶成像是一種能夠可視化血管形態(tài)和黏膜結(jié)構(gòu)的成像技術(shù)。臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，窄帶成像在檢測癌前氣道病變方面具有更高的敏感性、特異性和診斷優(yōu)勢(shì)。因此，應(yīng)用窄帶成像檢查肺占位性病變，不僅可以提高診斷率，還可以初步評(píng)估其病理類型。在早期肺癌的篩查中，窄帶成像可作為一種有效的方法。

支氣管內(nèi)超聲

支氣管內(nèi)超聲聯(lián)合特殊的穿刺活檢針可用于實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下支氣管穿刺活檢。在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)疑似肺癌患者進(jìn)行CT 掃描后，以支氣管內(nèi)超聲作為初始檢查方法，可以提供準(zhǔn)確的診斷和淋巴結(jié)分期。與傳統(tǒng)的診斷策略相比，支氣管內(nèi)超聲可以縮短治療決策的時(shí)間，并可能在不增加成本的情況下提高肺癌患者的生存率。

由于腫瘤的異質(zhì)性，組織活檢只是代表腫瘤在特定時(shí)刻的狀態(tài)，只是惡性腫瘤的一部分，不能反映疾病發(fā)展的動(dòng)態(tài)過程。此外，多次活檢對(duì)患者來說是有侵入性的，因此需要新的技術(shù)來改善。

液體活檢與肺癌篩查

循環(huán)腫瘤細(xì)胞

循環(huán)腫瘤細(xì)胞從原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞中釋放到外周血中。循環(huán)腫瘤細(xì)胞的捕獲對(duì)于癌癥的早期發(fā)現(xiàn)、診斷、預(yù)后、監(jiān)測以及了解轉(zhuǎn)移過程的基礎(chǔ)生物學(xué)具有重要意義。循環(huán)腫瘤細(xì)胞的含量極低（1～10個(gè)循環(huán)腫瘤細(xì)胞/1 毫升外周血），使循環(huán)腫瘤細(xì)胞的分離和收集比較困難。循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測試劑盒包含基于鐵磁流體的捕獲試劑和熒光免疫反應(yīng)劑。鐵磁流體試劑是一種具有磁核的粒子，其表面涂有識(shí)別EpCAM 抗原（一種循環(huán)腫瘤細(xì)胞特異性抗原）的抗體。因此，磁性粒子可以捕獲循環(huán)腫瘤細(xì)胞。

循環(huán)腫瘤DNA

這種DNA 由壞死或凋亡的細(xì)胞釋放到血液中，稱為循環(huán)游離DNA。在腫瘤患者的血液中，來自死亡腫瘤細(xì)胞的部分循環(huán)腫瘤DNA 稱為循環(huán)游離DNA。正常情況下，循環(huán)游離DNA 僅占循環(huán)腫瘤DNA 的0.01%～1%，并從多個(gè)腫瘤區(qū)域釋放，可以克服腫瘤的異質(zhì)性。據(jù)報(bào)道，血漿是循環(huán)游離DNA 的來源。

雖然循環(huán)腫瘤DNA 分析為肺癌的早期診斷提供了一個(gè)可行的選擇，但現(xiàn)有的技術(shù)仍不能克服敏感性分析的困難。此外，還有許多問題需要解決，包括缺乏可靠的閾值、循環(huán)腫瘤DNA 純度、反映所有基因突變的循環(huán)腫瘤DNA 比例較低等。

在肺癌早期篩查和診斷方法中，低劑量CT 具有明顯的優(yōu)勢(shì)，是肺癌早期篩查中最有前途的影像學(xué)方法。支氣管鏡在直接觀察腔內(nèi)病變方面具有更大的優(yōu)勢(shì)，可作為一種診斷工具。特別是液體活檢，是近年來肺癌早期診斷的熱點(diǎn)和研究方向。然而，目前液體活檢還沒有明確的液體活檢閾值和標(biāo)準(zhǔn)的操作方案，腫瘤分期也不能像CT 那樣評(píng)估。因此，低劑量CT 與液體活檢聯(lián)合診斷肺癌或開發(fā)出合理的診斷方法，可實(shí)現(xiàn)肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。