丹參注射液治療出血性中風急性期臨床療效的系統評價*

馬麗虹 田財軍 師冉 李可建

（山東中醫藥大學，山東濟南250355）

丹參注射液是從具有活血祛瘀作用的中藥丹參中提取的滅菌水溶液，其有效成分為總丹參酮、丹參素、原兒茶醛等，具有抑制血小板凝集、改善腦循環、減少腦水腫、促進血腫吸收等作用?，F代醫家基于“離經之血便是瘀”、“瘀血不去，則出血不止”的病機認識，以活血止血立法，將丹參注射液用于該病急性期，并開展了大量臨床試驗，但未見該藥的系統評價研究。本研究旨在系統評價丹參注射液治療出血性中風急性期的臨床療效及安全性，為該藥的臨床應用提供更可靠證據，為檢驗血瘀生風假說提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 相關研究檢索以“丹參and中風”為基本檢索策略，在中國生物醫學文獻數據庫、清華同方系列數據庫、中國醫用信息資源系統、MEDLINE、Cochrane圖書館檢索相關研究（省略具體檢索策略，期限截至2011年12月）。

1.2 選擇標準（1）納入標準：①隨機對照試驗；②研究對象選用全國第4屆（或第2屆）腦血管病學術會議通過的中風診斷標準，并經CT或MRI確認出血性中風，且病程在30 d以內；③試驗措施為丹參注射液；④判效標準明確，包括神經功能缺損改善情況、不良事件發生、生活能力及生存質量改善等評價中的一項。（2）排除標準：①隨機分組概念描述不正確，如出現“隨機設立”、“隨機單盲法分組”、“隨機選定”、“隨機抽樣分組”等字樣；②半隨機分組；③出現干擾或沾染；④相互對照；⑤外傷、顱內血管畸形、腦動脈炎等所致的腦血管疾病。

1.3 文獻質量評價標準采用Jadad評分法評價納入研究質量，大于等于3分為高質量研究。

1.4 統計學處理總有效率等計數資料選取相對危險度（RR）及率差（RD），神經功能缺損評分等計量資料選取加權均數差（WMD），均計算99%可信區間（99%CI）。采用異質性檢驗估計納入研究是否來源于同一總體，并根據此檢驗結果 ，選擇固定效應模型或隨機效應模型對納入研究進行合并統計分析。另外，采用倒漏斗圖估計發表偏倚。上述統計過程應用Revman4.2.10實現。統計結果 為陽性時，手工計算需治療病例數（NNT），手工計算失效安全數估計統計結果 的穩定性。

2 結果

2.1 納入研究概述共檢索到丹參制劑治療中風的相關研究1696項，依據題目、摘要等題錄信息篩除明顯不合格研究354項，6項研究未查及全文，納入待評價研究，剩余研究查找原文共1336項。因設計方案為非隨機對照試驗、研究對象不符、試驗措施不符、相互對照、綜述、一稿兩投等原因，篩除不符合選擇標準的研究1329項，7項研究被納入本系統評價［1-7］。所有納入研究均在國內進行，無臨床多中心協作研究，共納入患者565例，平均樣本數為81例，總體情況為男性多于女性。所有納入研究均有明確公認的診斷標準，所有患者均經CT或MRI確診為出血性中風，病程均在30 d以內。所有研究均未明確病例脫落與剔除標準。各納入研究試驗組、對照組常規治療均相同，試驗組加用丹參注射液。所有納入試驗均明確療程，7～28 d。神經功能缺損程度評分采用1995年（或1986年）全國第4屆（或第2屆）腦血管病學術會議通過的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準。無基線狀況不一致及脫落病例報道，無日常生活活動能力評分、患者治療后生存質量評估報道。

2.2 納入研究的方法 學質量1項研究采用隨機數字表法進行隨機分組［3］，Jadad評分均為2分，其他均為1分。

2.3 丹參注射液治療出血性中風急性期療效比較的Meta分析結果 5項試驗有神經功能缺損療效比較的計數資料，以總有效率為效應指標作Meta分析。見表1。3項研究報道了神經功能缺損評分比較的計量數據，異質性檢驗結果 P＜0.00001，采用隨機效應模型進行合并統計。見表2。3項研究報道了腦出血量變化比較的計量數據，異質性檢驗結果 P＜0.00001，采用隨機效應模型進行合并統計。見表3。

表1 丹參注射液治療出血性中風急性期總有效率比較的Meta分析結果

表2 丹參注射液治療出血性中風急性期神經功能缺損評分比較的Meta分析結果

2.4 倒漏斗圖以總有效率比較的RR值作倒漏斗圖，如圖1。

2.5 敏感性分析

2.5.1 敏感性分析總有效率比較的Meta分析結果 中逐一排除某研究，重新進行Meta分析的結果 與未排除前的結果 比較，臨床及統計學意義均無質的改變。

表3 丹參注射液治療出血性中風急性期腦出血量（mL）變化比較的Meta分析結果

圖1 丹參注射液治療出血性中風急性期總有效率比較的RR漏斗圖

2.5.2 失效安全數計算總有效率比較的Meta分析結果 失效安全數為21.43。

2.6 不良反應納入研究1項未報道是否出現不良反應，5項研究報道未出現不良反應，1項研究報道試驗組出現心動過速1例，其Peto OR（99%CI）為7.54（0.19，293.45）。

3 討論

3.1 療效及安全性分析臨床總有效率、神經功能缺損評分比較、腦出血量變化比較的統計分析結果 均顯示丹參注射液治療出血性中風急性期既有臨床意義，又有統計學意義，且需治療病例數較低，其可信區間精密度較高，結合敏感性統計結果 ，提示丹參注射液對于改善出血性中風急性期腦出血及神經功能缺損情況有效。不良反應的相關報道提示丹參注射液具有較好的安全性。

3.2 影響系統評價結論 的因素納入研究的JADAD評分均在3分以下，說明納入臨床試驗的質量較低，主要表現為：（1）隨機方法 不明確，隨機分配方案不隱藏，造成選擇偏倚的可能性較大；（2）未采用盲法，造成信息偏倚的可能性較大；（3）患者依從性情況未介紹，脫落及剔除標準不明確，均可能降低研究結論 的可靠性。另外，倒漏斗圖提示存在發表性偏倚可能性較大、潛在的臨床異質性、失效安全數較低顯示統計結果 穩定性較弱、存在待評價研究等均可成為影響本研究統計結果 的負面因素。

本研究結果 顯示，現有臨床證據提示丹參注射液有益于改善出血性中風急性期神經功能缺損及腦出血情況，且安全性較好。另外，潛在的臨床異質性、納入研究質量較低、待評價研究等因素可能會影響上述結論 。在今后評價中，尚需密切關注設計合理、執行嚴格、多中心大樣本且隨訪時間足夠的相關隨機對照試驗證據的研究動態，及時納入、更新本系統評價，以便為臨床提供更為可靠的臨床證據。

本系統評價無利益沖突。

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