伴2型糖尿病的急性心肌梗死患者PCI術后近期發生MACE的危險因素分析

婁東亮 白玉曉 姜威鋒 張好好 孫繼紅

(1 開封市人民醫院內分泌科,河南 開封 475000; 2 開封市人民醫院心內科;3 鄭州大學第一附屬醫院內分泌科; 4 鄭州大學第一附屬醫院心內科)

2型糖尿病(T2DM)是一種危害人類健康的基礎疾病,患者常出現視網膜損傷、心腦血管疾病等并發癥[1]。據相關研究報道,我國T2DM患者中冠心病發病率為26%～50%,其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)占比約為18.5%[2]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是AMI患者介入治療的常用方法,其可恢復冠狀動脈血流及心肌供血。有相關研究表明,伴T2DM的AMI患者PCI術后30 d和3年的主要不良心血管事件(MACE)發生率分別約為17.46%和29.68%[3]。研究發現血糖變異性與糖尿病患者血管并發癥的發生存在一定的相關性[4-5]。但是血糖變異性與伴T2DM的AMI患者PCI術后近期發生MACE的關系尚不明確。本研究通過回顧性分析,探究血糖變異性及其他相關指標與伴T2DM的AMI患者PCI術后近期發生MACE的關系,以期指導臨床預防該病患者MACE的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月—2020年1月在開封市人民醫院進行PCI術治療的147例伴T2DM的AMI患者的臨床及隨訪資料。患者納入標準:①符合《心血管疾病防治指南和共識》[6]中AMI診斷標準者;②符合《2014美國糖尿病指南:糖尿病診療標準》[7]中T2DM診斷標準者;③符合PCI指征[8]并均行PCI治療者;④臨床及隨訪資料完整者。排除標準:①嚴重心、肝、腎功能不全者;②患有心臟瓣膜病、心律失常、房室傳導阻滯等心臟疾病者;③合并惡性腫瘤者;④有自身免疫性疾病者;⑤既往有PCI手術史者。根據術后3月內是否發生MACE將患者分為MACE組和正常組。

1.2 研究方法

收集兩組患者PCI術后72 h內的血糖變異性相關參數,包括血糖標準差(SDBG)、日平均血糖波動幅度(MAGE)、日間血糖平均絕對值(MODD)、餐后血糖波動幅度(PPGE)。收集并分析兩組患者于PCI術后即刻檢測的血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、總膽固醇(TC)的水平以及左室射血分數(LVEF)。

PCI術后通過電話、門診等方式對患者隨訪3個月,記錄MACE的發生情況,主要包括出現心源性死亡、再發心肌梗死、支架內血栓形成、支架再狹窄、心力衰竭、再次靶血管血運重建情況等。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 患者PCI術后近期MACE發生情況

共有35例患者術后3月內發生MACE,術后MACE發生率為23.81%,其中心源性死亡5例,再發心肌梗死3例,支架內血栓形成6例,支架再狹窄4例,心力衰竭12例,再次靶血管血運重建5例。

2.2 兩組患者一般資料比較

兩組患者的術后不同SDBG、MAGE、MODD、PPGE、hs-CRP以及LVEF水平構成比比較,差異均具有顯著統計學意義(χ2=4.655～13.871,P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(χ/%)]

MACE組患者的術后SDBG、MAGE、MODD、PPGE及hs-CRP水平均高于正常組(t=10.206～24.388,P<0.05),術后LVEF則是低于正常組(t=8.711,P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后SDBG、MAGE等指標比較

2.3 影響MACE的多因素logistic回歸分析

將單因素分析結果中P<0.05的因素納入至logistic多元回歸分析模型,將研究變量進行分類賦值:hs-CRP:<10 mg/L=0,≥10 mg/L=1;LVEF:50%～70%=0,<50%=1,>70%=2;SDBG:<2.50 mmol/L=0,≥2.50 mmol/L=1;MAGE:<4.50 mmol/L=0,≥4.50 mmol/L=1;MODD:<1.25 mmol/L=0,≥1.25 mmol/L=1;PPGE:<3.50 mmol/L=0,≥3.50 mmol/L=1,采用逐步向前法篩選與術后MACE發生的相關危險因素。結果顯示hs-CRP≥10 mg/L、LVEF<50%、MAGE≥4.50 mmol/L、PPGE≥3.50 mmol/L均是伴T2DM的AMI患者PCI術后近期MACE發生的獨立危險因素(OR=3.927～7.501,P<0.05)。見表3。

表3 影響患者PCI術后MACE發生的多因素logistic回歸分析

3 討 論

T2DM是中老年人常見的基礎疾病,T2DM患者機體血糖處于較高水平,可損傷冠狀動脈血管內皮組織,導致粥樣硬化病變并引發AMI[9]。既往有報道指出,T2DM是缺血性心肌病發生的主要危險因素,因此T2DM患者需要嚴格控制血糖水平以降低心肌缺血的發生風險[10-11]。血糖變異性是代表血糖控制效果的指標,有研究表明,T2DM患者血糖變異性越大,其心、腦等靶器官損傷越嚴重,血糖變異性參數則可用于預測糖尿病患者死亡的風險[12]。另一方面,合并有T2DM則是AMI患者PCI術后MACE發生的危險因素[13],T2DM不僅可以通過氧化應激以及炎癥反應等加重冠狀動脈損傷,增加MACE發生的概率,還可誘發高血壓、脂代謝異常,進而加重心肌損傷,影響患者PCI術后恢復。

SHEHAB-ELDIN等[14]通過研究表明,SDBG、MODD均與T2DM患者亞臨床心臟病的發生風險有關。有報道指出,老年T2DM合并AMI患者血糖變異性參數明顯升高,且MAGE的變化與此類患者的臨床預后密切相關[15-16]。NAM等[17]研究表明,MODD、MAGE等血糖變異性相關指標異常升高,會降低T2DM合并AMI患者左心功能并影響其預后。另有研究表明,T2DM患者餐后血糖變異性是冠狀動脈狹窄的獨立危險因素[18-19]。本研究結果顯示,PCI術后血糖變異性參數升高且伴T2DM的AMI患者更易患MACE,且術后LVEF<50%、MAGE≥4.50 mmol/L、PPGE≥3.50 mmol/L、hs-CRP≥10 mg/L均為伴有T2DM的AMI患者PCI術后近期發生MACE的危險因素。因此應當對存在上述因素的患者實施針對性的干預措施,從而降低PCI術后MACE發生率,改善預后。本研究當中伴T2DM的AMI患者PCI術后近期MACE的發生率為23.81%,翟震宇[20]研究報道,T2DM合并AMI患者PCI術后MACE發生率為27.78%,與本研究結果基本相符。

相關研究表明,血糖變異性可通過影響氧化應激反應、炎性反應等多過程,干預糖尿病的發生和發展,血糖變異性參數水平升高可增加缺血性心肌壞死,致使發生心室重構,損害心功能[21-23]。血糖變異性與MACE的發生相關,可能是由于血糖波動增加胰島素抵抗,提高交感神經興奮性使血管彈性降低,并增加細胞黏附、細胞內鈣含量和血管通透性,誘導動脈壁平滑肌細胞增生及變性,促進血栓形成,從而加快冠狀動脈粥樣硬化的進展。血糖變異性參數升高還可導致胰島素及游離脂肪酸介導的擴血管作用增強,并增加腎臟對鈉離子的重吸收,從而增加血容量,引起交感神經系統興奮性增加,促進血壓升高,增加心臟負荷并且刺激血管平滑肌細胞增殖,導致MACE的發生[24]。另外,血糖波動幅度增加還可導致血管內皮細胞形態和功能受損,進而導致血管狹窄和阻塞,加重冠狀動脈損害[25]。有研究表明,相比穩定的高血糖狀態,波動性血糖升高可更強烈地刺激細胞蛋白激酶且明顯增加心肌細胞凋亡,從而加重心功能損害,增加MACE的發生風險[26]。

綜上所述,血糖波動幅度大且伴有T2DM的AMI患者PCI術后更易發生MACE,且hs-CRP≥10 mg/L、LVEF<50%、MAGE≥4.50 mmol/L以及PPGE≥3.50 mmol/L均為MACE發生的危險因素。臨床中需加強對上述指標的監測,若發現異常應及時進行干預,從而降低伴T2DM的AMI患者PCI術后MACE發生風險。但如何利用本研究結果對伴T2DM的AMI患者PCI術后實施科學合理的干預措施仍需要進一步探討,可作為后期研究的重點。

倫理批準和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過開封市人民醫院倫理委員會的審核批準(文件號2020-LW-001)。所有試驗過程均遵照《赫爾辛基宣言》的條例進行。受試對象或其親屬已經簽署知情同意書。

作者聲明：婁東亮、白玉曉參與了研究設計;婁東亮、白玉曉、姜威鋒、張好好、孫繼紅參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發表該論文,且均聲明不存在利益沖突。