超聲心動圖評估維持性血液透析患者心臟結構及功能改變的價值

賴錦彬，陳美珊，湯小芳，倪惜芝

深圳市寶安區福永人民醫院超聲科，廣東 深圳 518103

目前，全世界成年慢性腎臟病有較高的患病率，已逐漸成為全球重點關注的公共健康問題[1]。我國成年慢性腎臟病患者占比為10.8%～13.2%，且呈現逐年上升趨勢，隨著疾病的持續發展，大約有2%的患者最終會進展為終末期腎病。當前，維持性血液透析為終末期腎病干預的常用腎臟替代方式[2]。相關研究顯示，心血管疾病是血液透析患者主要合并癥之一，也是導致死亡的第一因素，具有發病率高、發病早、死亡率高等特征[3]。流行病學調查提示，由于心血管合并癥導致維持性血液透析患者死亡的概率是心臟正常者的5～10倍，同時也是健康人群的30倍[4]。因此，及時檢查和評估維持性血液透析患者的心臟功能及結構狀況，并進行積極有效干預，能有效改善其預后狀況和生活質量。超聲心動圖是臨床中較為常用的一種無創性心臟影像學評估手段，具有方便、無創、檢查時間短、無輻射、費用低等優勢[5]。基于此，本研究旨在探討超聲心動圖評估維持性血液透析患者心臟結構及功能改變的價值，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年6 月至2022年9 月在深圳市寶安區福永人民醫院診治的64 例維持性血液透析患者的臨床資料(研究組)。納入標準：(1)年齡大于18 歲；(2)同慢性腎臟病5 期診治標準[6]相符；(3)透析時間超過3個月，同維持性血液透析干預指征相符；(4)臨床資料完整。排除標準：(1)垂位心、橫位心等體型異常者；(2)重度肥胖；(3)合并大量心包積液；(4)心室率超過120 次/min；(5)合并肺心病、慢性阻塞性肺疾病。另選擇同期在我院體檢的50 例健康者作為對照組。研究組患者中原發病為糖尿病腎病17例、腎小球疾病23 例、藥物性腎損傷4 例、高血壓病腎病11 例、狼瘡性腎炎2 例、原因不明7 例。兩組受檢者的性別、年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。本研究經醫院醫學委員批準。

表1 兩組受檢者的性別和年齡比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of gender and age between the two groups of subjects[n(%),±s]

表1 兩組受檢者的性別和年齡比較[例(%)，±s]Table 1 Comparison of gender and age between the two groups of subjects[n(%),±s]

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1.2 方法 研究組患者依據病情不同選擇適宜的透析方式，頻率為2次/7 d。所有入選者入組時及研究組患者干預6 個月后透析平穩撤機后2 h 均選擇彩色多普勒超聲診斷儀Philips iE 33 進行超聲心動圖評估，探頭頻率介于2.0～5.0 MHz，受檢者保持左側臥位，收集標準左室四腔心、短軸、長軸切面圖像，記錄超聲心動圖指標，包括左房內徑(left atrium diameter，LAD)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWd)、左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVIDd)、室間隔舒張期厚度(interventricular septal thickness at diastole，IVSD)、二尖瓣舒張晚期峰值流速(late peak mitral diastolic flow rate，VA)、二尖瓣舒張早期峰值流速(early peak mitral diastolic flow rate，VE)、二尖瓣舒張早期與舒張晚期峰值流速之比(ratio of early to late mitral valve peak flow rate，E/A)、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室重量指數(left ventricular mass index，LVMI)、左室質量(left ventricular mass，LVM)，每一指標均測量3次，取平均值。女性LVMI超過120 g/m2、男性LVMI超過125 g/m2就診斷為左室心肌肥厚。按照《中國成年人超聲心動圖檢查測量指南》[7]中的描述，任一心臟腔室的前后徑超過正常范圍的上限或者是左室后壁于舒張期增厚都被診斷為心臟增大。

1.3 觀察指標 (1)比較治療前兩組受檢者的超聲心動圖指標；(2)比較研究組患者治療前后的超聲心動圖指標。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0 統計軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組受檢者的超聲心動圖指標比較 研究組患者治療前的LAD、LVPWd、LVIDd、IVSD、VA、VE、LVMI、LVM 水平明顯高于對照組，LVEF 水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；但兩組受檢者的E/A 水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組受檢者的超聲心動圖指標比較(±s)Table 2 Comparison of echocardiographic indexes between the two groups(±s)

表2 兩組受檢者的超聲心動圖指標比較(±s)Table 2 Comparison of echocardiographic indexes between the two groups(±s)

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2.2 研究組患者治療前后的超聲心動圖指標比較 研究組患者治療后的LAD、LVPWd、LVIDd、IVSD、VA、VE、E/A、LVEF、LVM水平與治療前比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；但研究組患者治療后的LVMI 水平明顯低于治療前，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 研究組患者治療前后的超聲心動圖指標比較(±s)Table 3 Comparison of echocardiographic indexes before and after treatment in the study group(±s)

表3 研究組患者治療前后的超聲心動圖指標比較(±s)Table 3 Comparison of echocardiographic indexes before and after treatment in the study group(±s)

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2.3 研究組患者治療前后的心臟結構變化 64例慢性腎臟病患者中，54 例左房增大、32 例左室增大、56例左室壁運動幅度正常、55 例心肌肥厚。治療6個月后，35例心肌肥厚。典型病例圖片見圖1、圖2。

圖1 治療后左室長軸和左室乳頭肌水平短軸切面Figure 1Long-axis section of left ventricular and horizontal short-axis section of left ventricular papillary muscle after treatment

圖2 治療后心尖四腔心切面Figure 2 Apical four-chamber view of the heart after treatment

3 討論

慢性腎臟病的發病率呈現出逐年上升的趨勢，是對人類健康產生嚴重影響的疾病之一。國內慢性腎臟病的患病率為10%左右，即在成年人中有1.2 億左右的慢性腎臟病患者[8]。維持性血液透析經對流、彌散、超濾原理將血液內有害物質及多余水分清除，為終末期腎臟病患者的主要干預手段。慢性腎臟病患者屬于心血管疾病的高危人群，同時心血管疾病為慢性腎臟病最為常見的一種合并癥及第一位致死因素，與同齡普通人群相比，其發生率高出3～30倍[9]。因此，于透析期間，對患者的心臟功能與結構進行檢測尤為重要。

臨床中，心臟結構、功能評估的影像診斷技術包括磁共振成像、心血管造影、放射性核素、X線平片、心導管及超聲心動圖等[10]。磁共振成像是目前公認的評估左心室功能與結構的金標準，然而它檢查耗時長、價格高昂，且有禁忌證，這使其在臨床中的應用受到了限制。心血管造影、放射性核素、心導管有一定的侵襲性。X線平片對比度、分辨率均不理想，在檢查時會使解剖結構重疊，不能準確檢測出微小病變。目前，評估心臟功能及結構的影像學方式主要是超聲心動圖，其對心臟的檢測具有準確性、動態性、直觀性，為心臟敏感、漸變、安全的檢查手段[11]。

慢性腎臟病患者的心臟結構及功能的相關研究表明，舒張功能減退是心臟損害早期的主要表現，由于心肌在出現肥厚前就已經開始加速合成肌間質膠原，出現間質纖維化，造成心室發生主動松弛性降低，進而心肌順應性減少[12]。相關研究也表明，慢性腎臟病患者會出現VE、VA水平提升，伴隨內生肌酐清除率的下降，心臟功能會發生變化，于舒張早期左室的主動擴張力衰退，由舒張末期心房收縮而代償[13]。本研究結果也顯示，同健康人相比，慢性腎臟病患者的VA、VE 水平明顯較高。本研究還顯示，慢性腎臟病患者的LAD、LVPWd、LVIDd、IVSD明顯高于健康體檢者，這主要是由于尿毒癥患者的心臟損害主要呈現為舒張功能障礙等，同王螢螢等[14]的研究結果一致。LVMI、LVM水平為評估左室重構的關鍵指標，心臟功能及結構出現變化時，射血功能降低，前后心室負荷提升，進而使心肌收縮力增加，對心肌細胞肥厚進行刺激，并擴大、重塑心室，進而增加心肌質量。本次研究顯示慢性腎臟病患者的LVMI、LVM 水平高于健康體檢者，說明慢性腎臟病患者左室心肌肥厚。

慢性腎臟病患者干預1 年前后相比，僅LVMI 水平明顯降低，說明通過為期1 年的維持行血液透析治療，左室結構好轉，然而LAD、LVPWd、LVIDd、IVSD、VA、VE、E/A、LVEF、LVM 水平并無明顯差異，說明左室功能沒有明顯改善，同李園[15]的研究結果一致。慢性腎臟病患者干預1年后E/A變化不明顯的原因是長時間的充盈不正常導致左房壓力增加，E波流速上升，二尖瓣區血流頻譜出現假性正常化。

綜上所述，超聲心動圖能夠有效評估維持性血液透析患者心臟結構及功能變化，具有較大的臨床價值。