絕經后2 型糖尿病患者骨質疏松的影響因素分析

孫晗，陳翔

莆田學院附屬醫院內分泌科，福建莆田 351100

全球確診為2 型糖尿病（type 2 diabetes melli-tus, T2DM）的患者人數不斷增多，預計到2025 年有3 億人[1]。絕經后的婦女由于激素水平的變化，骨質疏松（osteoporosis， OP）和糖尿病的發病風險顯著增加，易發生絕經后骨質疏松[2]。OP 是一種全身性骨骼疾病，其特征是骨密度（bone mineral density，BMD）降低。研究表明，胰島素與骨代謝之間有很強的相互作用[3]。超過50%的1 型糖尿病患者患有糖尿病骨質疏松癥。不同于1 型糖尿病的胰島素分泌不足，T2DM 通常存在胰島素抵抗（insulin resistance, IR）。一些研究顯示，絕經后T2DM 女性可能是OP 的高危人群，IR 在骨代謝中起到重要作用[4-5]。而IR 與OP 發病的關系可能存在種族與基因的差異性[6-8]。目前，國內尚無探討絕經后T2DM患者IR 對OP 影響的研究。本研究選取2021 年1 月—2022 年1 月于莆田學院附屬醫院體檢科就診的絕經后T2DM 患者324 例為研究對象，探討絕經后T2DM 患者發生OP 的影響因素。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院體檢科就診的324 名絕經后T2DM 患者為研究對象。以世界衛生組織（world health organization, WHO）關于骨質疏松的診斷標準，按雙能X線骨密度測定儀檢測（dual energy X-ray absorptiometry, DEXA）后，分為骨量正常組169 例，骨量減少組109 例，骨質疏松組46 例。本研究的所有參與者均知情同意并簽署知情同意書，并通過醫院醫學倫理委員會審查。

1.2 納入與排除標準

納入標準：糖尿病依據WHO 1999 年定義：隨機的靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L 或空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）濃度≥7.0 mmol/L 或口服75 g 無水葡萄糖耐量試驗血糖濃度≥11.1 mmol/L即可診斷為糖尿病。骨質疏松依據WHO 1994 年定義：基于DXEA 的骨密度（bone mineral density,BMD）低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬骨量正常：T 值（＞-1.0～）；降低1～2.5 個標準差之間為骨量減少：T 值（＞-2.5～≤-1）；降低程度≤2.5 個標準差為骨質疏松：T 值（～-2.5）。

排除標準：患慢性肝腎疾病、糖尿病急性并發癥（如酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態）、甲狀腺疾病、風濕免疫性疾病以及口服糖皮質激素、維生素D3、鈣劑等影響骨代謝藥物者。

1.3 方法

由同一培訓的醫務人員進行健康問卷調查，并測量身高、體質量、收縮壓（systolic blood pressure,SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure， DBP），記錄糖尿病病程及絕經年限，并計算體質指數（body mass index, BMI）=體質量/身高2（kg/m2）。①生化及其他指標：所有參加者禁食6～8 h，次晨采集FPG、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）、空腹胰島素（fasting insulin, FINS）、三酰甘油（triglyceride, TG）、總膽固醇（total cholesterol， TC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol, LDL-C），并計算受試者的穩態模型胰島素抵抗指數（homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA-IR），HOMA-IR=FPG×FINS/22.5 以評估胰島素抵抗程度。采用自動生化分析儀（7100；日立，日本東京）測量血糖血脂檢查等。血清胰島素采用免疫熒光法檢測（TOOH 全自動酶免疫分析儀AIA-2000ST）。②BMD：采取專人檢測所有參加者正位腰椎第1 至第4 椎體（L1～4）及左側股骨頸、左側大轉子的BMD 并取平均值，采用美國NORLAND 公司生產的DEXA。

1.4 觀察指標

①比較3 組患者的一般資料，包括年齡、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、FINS、糖尿病病程、絕經年限、HOMA-IR 等。

②采用多因素Logistic 回歸分析骨質疏松的影響因素。

1.5 統計方法

使用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析。正態分布計量資料表示為（)，多組間比較行F檢驗，非正態分布連續變量經對數轉換后，采用ANOVA 方差分析比較組間差異。采用多因素Logistic 回歸分析骨質疏松的影響因素，并計算比值比(odds ratio, OR)和95%置信區間（confidence interval,CI）。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者一般資料比較

3 組患者BMI、SBP、DBP、TG、TC、HDL-C、LDLC、FPG 對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。3 組患者中，年齡、FINS、HbA1c、HOMA-IR、糖尿病病程、絕經年限依次遞增，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3 組患者一般資料比較()

表1 3 組患者一般資料比較()

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2.2 絕經后T2DM 患者發生OP 的影響因素

將受試者以年齡、FINS、HbA1c、糖尿病病程、絕經年限、HOMA-IR 為自變量，以是否發生OP 為因變量，進行多因素Logistic 分析結果顯示：年齡、FINS、HbA1c、糖尿病病程、絕經年限、HOMA-IR 是OP 的獨立危險因素。見表2。

表2 絕經后T2DM 患者發生OP 的Logistic 回歸分析

3 討論

目前，T2DM 和OP 已經成為造成國家重大經濟負擔的問題。IR 對OP 的影響尚未明確，IR 的患者的BMD 可出現降低、不變乃至上升[4-8]。

在針對非洲裔的絕經后女性的研究中，發現HOMA-IR 是骨質疏松的風險因素[6]。在韓國國民健康與營養調查中發現，在胰島素最敏感的個體中，HOMA-IR 是OP 的保護因素，而隨著HOMA-IR的增高，HOMA-IR 轉為OP 的風險因素[7]。這也可能是關于IR 與OP 的研究結果不一致的原因。在本研究中，研究人群整體的胰島素抵抗程度較高，多因素Logistic 回歸分析顯示，HOMA-IR 增高會使絕經后T2DM 患者OP 的發病風險顯著增高32.4%，OR（95%CI）=1.324（1.043～1.961）（P＜0.05），這也與以往的研究結果一致。

IR 對骨代謝影響的可能機制包括：（1）糖尿病發病早期。①IR 的程度較輕，IR 促進胰島素分泌，高胰島素血癥導致BMD 增加。胰島素可以促進成骨細胞增殖，抑制破骨細胞活性[9]。②過量胰島素與其他合成代謝激素,如甲狀旁腺激素、胰島素樣生長因子1 的協同作用也可導致BMD 增加[10]。③IR 可能通過影響炎癥反應和雌激素水平進一步影響骨代謝。Wang X 等[11]推測IR 和OP 之間的關系可能不是線性的，存在閾值效應。在糖尿病中后期，促炎細胞因子和雌激素下降消除了IR 對骨骼的保護作用[7]。（2）隨著糖尿病病程的進展：①高血糖和骨內晚期糖基化終產物（advanced glycation end-products, AGEs）的積累或肌肉質量和/或肌肉強度的損失，晚期糖基化終產物可溶性受體可能抑制了AGEs 的作用，骨代謝已經觀察到低血清水平的晚期糖基化終產物可溶性受體與椎體骨折風險的增加相關[12]。②IR 與炎癥標志物增高有關，如白細胞介素-6 和腫瘤壞死因子-α[13]，這可能與骨小梁結構的骨吸收增加相關，而炎癥因子可以誘導間充質細胞分化為脂肪細胞，從而使BMD 下降。

本研究發現，年齡、FINS、HbA1c、糖尿病病程、絕經年限是OP 的風險因素（P＜0.05），這也與之前的研究相符合[7-8,13-14]。

綜上所述，年齡、FINS、HbA1c、糖尿病病程、絕經年限、HOMA-IR 都是絕經后2 型糖尿病患者發生OP 的獨立危險因素。這也提示臨床醫務工作者在日常診療中，面對這類人群，應該更重視血糖管理，改善胰島素抵抗，有助于預防骨質疏松。