疑川崎病并發嚴重冠狀動脈病變引發的心血管事件1例報告并文獻復習

高曉音，秦道剛，呂慧敏，蔣樹娟，王軍，范玲玲

聊城市人民醫院兒科，山東聊城 252000

川崎病（kawasaki disease, KD）屬于病因不明的免疫系統異常活化導致的血管炎性綜合征[1]。川崎病患兒發病后臨床癥狀主要表現為急性發熱、出疹性疾病等。有研究調查發現，川崎病已成為目前兒童獲得性心臟病的主要病因[2]。

川崎病病因不明，多認為與感染及免疫因素有關，影響具平滑肌的中小動脈，特別是冠狀動脈，主要病理改變為動脈血管內皮損傷，并在急性期階段導致動脈血管擴張，引發相關性心臟病[3]。患者在恢復期階段該病對患者的血管損傷也將持續存在，增加血栓形成概率，誘發心腦血管疾病發生[4]。已有研究證實KD可引起炎性反應指標如C反應蛋白的升高，血管內膜增厚和纖維化使得血管壁擴張性降低，脂質代謝紊亂如高密度脂蛋白更低、高密度脂蛋白更高，嚴重冠狀動脈病變（coronary arterial lesion, CAL）特別是巨大淀粉樣腦血管疾病（cerebral amyloid angiopathy, CAA）與成年后早發冠狀動脈粥樣硬化相關[5-6]，目前如何防止管腔肌纖維細胞的增生及KD合并CAL的長期規范治療及隨訪已成為焦點[7]。由此可見，文章研究1例疑川崎病并發嚴重冠狀動脈病變引發的心血管事件報告是十分必要的。

1 病例資料

1.1 一般資料

患兒女，13歲，因“胸悶6個月，加重3天，呼吸困難8 h”于2020年7月5日入院。入院前6個月出現胸悶，呈陣發性，活動后明顯，伴心悸、乏力、長嘆氣，每次持續約1 h，休息后可緩解，未予重視。3 d前胸悶加重，8 h前出現氣促、呼吸困難，伴頭暈、惡心、四肢發麻、下肢無力。患兒自發病后無外傷及肺部感染病史。既往史：家屬訴患兒3余歲時曾反復發熱1個月，于外院輸液治療但療效差，病程中有雙手膜狀脫皮，后自行退熱。家族史無特殊。入院查體：T 36 ℃，P 66次/min，R 22次/min，Bp 130/60 mmHg，SpO299%，體質量60 kg，身高158 cm。神志清，精神欠佳，無皮疹及出血點。口唇無發紺。未觸及腫大淋巴結。咽無充血，雙側扁桃體I度腫大。雙肺未聞及啰音。心率66次/min，律齊，心音有力。四肢末梢暖，手足末端無脫皮。病理征陰性。

1.2 輔助檢查

入院后完善心肌梗死三項：肌鈣蛋白Ⅰ: 0.091 ng/mL（0～0.06 ng/mL），肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶質量在正常范圍內；7月6日復查肌鈣蛋白Ⅰ正常。血液分析+C反應蛋白（C-reactive protein,CRP）：白細胞計數11.54×109/L、紅細胞計數3.98×1012/L、血紅蛋白118 g/L、中性粒細胞比率79.1%、淋巴細胞比率14.1%、單核細胞比率6.4%、CRP 1.00 mg/L；血沉：10 mm/h。肝腎功、病毒篩查、出凝血機制、抗O、類風濕因子、免疫球蛋白、補體、內分泌六項、血脂、腦鈉肽、風濕四項、抗核抗體譜、支原體抗體、EB病毒抗體均未見異常。

心臟彩超：各心腔大小正常范圍，左心室射血分數70%，三尖瓣輕度反流。64層冠狀動脈CTA（64-slice coronary artery computed tomography angiography, 64-SCTA）：左右冠脈近段、左前降支近段均可見巨大冠狀動脈瘤，局限性擴張伴多發鈣化，右側病變內栓子形成（見圖1、圖2）。心電圖：竇性心律，Ⅱ、V2、V3導聯ST段抬高，Ⅲ導聯T波低平。周圍血管上肢動脈、頸動脈、腹主動脈、腎動脈B超未見異常。

圖1 左冠狀動脈、左前降支近段（紅色箭頭所指）可見巨大冠狀動脈瘤，管壁見弧形、環形鈣化

圖2 右冠狀動脈近段（紅色箭頭所指）可見巨大冠狀動脈瘤，管壁見多發不規則鈣化，右冠狀動脈病變內低密度影，示血栓形成

1.3 診斷

患兒有胸悶、氣促等心功能不全癥狀，心臟CTA提示雙側冠狀動脈瘤并右冠血栓形成，心電圖示前間壁的心肌缺血，診斷為嚴重冠狀動脈病變。結合患兒10年前有不明原因發熱、后出現雙手膜狀脫皮，考慮當時為川崎病。該患兒診斷為：①川崎病后遺巨大冠狀動脈瘤（雙側）；②冠狀動脈瘤鈣化（雙側）；③冠狀動脈瘤內血栓形成（右側）。

1.4 治療

入院后給予吸氧、持續心電監護、臥床休息、監測血壓，維生素C、維生素E、輔酶Q10、果糖二磷酸鈉營養心肌，口服阿司匹林（國藥準字H37021425；規格：0.3 g）0.1 g/次，1次/d，抑制血小板聚集等對癥支持治療，擬加用抗凝治療及完善冠狀動脈造影等進一步評估冠脈情況，2020年7月13日患兒呼吸平穩，胸悶癥狀減輕，家屬要求赴上級醫院進一步治療辦理自動出院手續。

1.5 隨訪

電話隨訪，患兒于上級醫院一直規范內科保守治療及定期規范隨訪，目前患兒無心肌缺血事件發生，復查1次/年，至2022年9月冠狀動脈造影提示雙側冠狀動脈瘤瘤體大小、形態較前無明顯變化，右側冠脈主干輕度狹窄，無新發血栓形成。

2 討論

根據《川崎病診斷和急性期治療專家共識》，川崎病的診斷主要依據臨床并結合輔助檢查，根據患者臨床癥狀表現情況分為完全性與不完全性兩種[8-9]。完全性川崎病（complete kawasaki disease,CKD）的診斷依據：除發熱外并具有以下5項中至少4項主要臨床特征：①雙側球結膜充血；②口唇及口腔的變化；③皮疹，包括單獨出現的卡疤紅腫；④四肢末梢改變；⑤非化膿性頸部淋巴結腫大。不完全性川崎病（incomplete kawasaki disease, IKD）診斷依據：發熱時間達到5 d以上但主要臨床特征不足4項或患兒年齡低于6個月齡嬰兒發熱時間超過7 d且無其他病因可解釋，若實驗室檢查CRP≥30 mg/L和（或）血沉≥40 mm/h，超聲心動圖具備以下3項中的1項（①LAD或RCA的Z值≥2.5；②任一冠脈有動脈瘤形成；③以下表現達到3項以上：左心室收縮功能降低；二尖瓣反流；心包積液；任一冠脈的Z值為2.0～2.5）或檢驗具備以下至少3項（貧血；發熱7 d后血小板計數逐漸升高；血白蛋白降低；谷丙轉氨酶升高；血白細胞計數≥15x109/L；尿白細胞≥10個/高倍視野）[10-11]。近年來有研究發現，川崎病中有15%～40%為IKD，其中IKD發生CAL明顯高于CKD，即使再接受免疫球蛋白等治療，CAL發生率還是明顯高于CKD[12-13]，故臨床中對于反復不明原因發熱的患兒應警惕此病，仔細追問病史、動態監測實驗室指標及超聲心動圖檢查，以免漏診延誤病情[14-15]。目前我國采用綜合冠脈瘤的內徑、內徑/鄰近段、經體表面積校正的Z值對冠脈瘤進行綜合分級：①小型冠狀動脈瘤或冠狀動脈擴張：內徑≥4 mm，內徑/鄰近段＜1.5，Z值2～＜5；②中型冠狀動脈瘤：內徑＞4～＜8 mm，內徑/鄰近段1.5～＜4.0，Z值5～＜10；③巨大冠狀動脈瘤：內徑≥8 mm，內徑/鄰近段＞4.0，Z值≥10[16-17]。

本例患兒主要因胸悶、氣促、呼吸困難，活動后加重為主要臨床表現，入院后經查體及檢查，排除呼吸系統及消化系統疾病，冠脈CTA提示左、右冠狀動脈瘤、鈣化，并右冠血栓形成，心電圖提示前間壁的心肌缺血，患兒疾病系嚴重冠狀動脈病變引起[18]。兒童冠脈瘤形成主要由川崎病引起，仔細追問病史，患兒10年前有長期發熱、并雙手膜狀脫皮，考慮當時為川崎病，急性期未得到正確診斷及及時治療，從而延誤病情遺留嚴重冠脈病變。隨著人們對川崎病的認識越來越深刻，在疾病的急性期絕大多數能及時診斷，給予積極的靜脈注射大劑量丙種球蛋白抑制免疫反應，同時給予大劑量阿司匹林藥物進行抗炎治療，能夠明顯降低冠狀動脈病變發生率，但仍有15%～25%發生CAA。動脈瘤的發生多在初期，主要累及冠狀動脈近段，病程2～6周多發，因此應在初期進行連續心臟超聲檢查[17]。文獻報道，CAL中僅有約68%為冠狀動脈擴張，CAA只占到10%，CAA中約80%以上為中小型CAA，巨大CAA不足10%[19]。CAA發生的部位主要為左冠脈主干、左前降支的近端、回旋支的近端、右冠脈主干及分叉處，雙側冠脈均受累者占少數。血流的停滯和剪應力的改變是血栓形成的主要原因，栓子的脫落容易導致心血管事件發生，其中心肌梗死常發生于病程1年內，巨大CAA是發生心肌梗死、血栓形成和冠脈狹窄的獨立危險因素[20]。部分冠狀動脈損害患兒未經及時治療或治療過程不規范、未遵醫囑定期隨訪，可能發生冠狀動脈損害逐漸加重或病情反復，故川崎病的規范治療及隨訪均為重要，盡量防止病情進展及預防不良事件發生。

對于CAL的預后，絕大多數冠脈擴張為一過性，治療后在1個月內易恢復至正常。中小型的CAA預后較好，文獻報道，2年內75%以上可恢復正常，5年內80%以上可恢復正常，10年內92%～99%可恢復正常。巨大CAA幾乎不能消退，有報道10年內僅57%的巨大CAA可恢復正常。可見冠狀動脈瘤越大，消退可能性越小。對于所有CAA均需要阿司匹林抗血小板聚集預防血栓，中型CAA需要加用氯吡格雷聯合預防血栓。對于巨大CAA建議抗血小板基礎上加用華法林或低分子肝素抗凝，隨訪過程中冠脈評估的檢查方法依據當前的CAA轉歸情況而定。對于CAA的評估，冠狀動脈造影是金標準，常用的檢查技術除了超聲心動圖，冠脈CTA在表現血管壁的增厚鈣化、血栓形成和狹窄等方面更有優勢[20]。因此，對于巨大CAA或多個CAA但未達到巨大CAA的患者隨訪過程中，若超聲心動圖顯示CAA消失，一定要完善更精確的檢查技術如冠脈CTA、冠脈造影等作為補充評估方法。

本例患兒胸悶、呼吸困難為表現的心血管事件的發生與可能幼時川崎病并發的嚴重冠狀動脈病變相關，冠脈損害未得到積極治療及長期規范化隨訪，從而導致病變逐漸加重，最終引起心肌缺血癥狀。故當不明原因發熱且用其他病因不能解釋時需警惕川崎病，積極完善相關輔助檢查，早診斷、早治療、定期規范隨訪。