早期床旁康復訓練聯合經皮穴位電刺激在危重癥多發性神經病患者中的應用

李軍，蘇強強，劉媛媛，周學梅，周鵬坤，張豹，呂錦銅，周怡，仝肖文

1.江蘇省蘇州藍十字腦科醫院康復醫學科，江蘇蘇州 215131；2.南通市第一人民醫院通州灣分院康復醫學科，江蘇南通 226000

多發性神經病（critcal illness neuropatly, CIP）是危重癥病例常見的一種獲得性神經肌肉力量喪失疾病[1]。既往調查發現，CIP患者的腦脊液存在蛋白細胞分離現象，軸索損害、運動神經下肢受累現象較明顯[2]。CIP發病可引起肢體無力、四肢癱瘓等問題，Mehrholz J等[3]指出，CIP引起的全身無力，是導致ICU患者出現慢性運動功能受損的主要原因，可影響其生活質量及日常生活活動，需加強康復干預。經皮穴位電刺激（transcutaneous acupoint electrical stimulation, TAES）是以經絡理論為指導，將神經電刺激與針灸穴位相結合的康復療法，經臨床研究證實，其在緩解慢性疼痛、改善肢體運動功能等方面皆有重要應用價值[4-5]。本研究回顧性分析2021年1月—2022年12月江蘇省蘇州藍十字腦科醫院收治的86例CIP重癥患者的臨床資料，探討TAES與早期床旁康復訓練合用的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院收治的86例CIP重癥患者的臨床資料，按照康復干預方式進行分組，單純給予早期床旁康復訓練的43例患者為對照組，聯合應用TAES的43例患者為研究組。對照組中男26例，女17例；年齡27～61歲，平均（45.82±4.17）歲；主要診斷：膿毒癥21例，急性肺損傷14例，其他8例。觀察組中男24例，女19例；年齡25～63歲，平均（46.19±5.63）歲；主要診斷：膿毒癥20例，急性肺損傷16例，其他7例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①進入ICU進行治療的危重患者；②年齡≥18歲患者；③經治療后CIP相關癥狀有明顯好轉，可進行早期床旁康復訓練患者；④臨床資料完整患者。

排除標準：①合并全身血管性疾病患者；②合并嚴重神經肌肉疾病患者；③不能配合完成康復訓練或康復期間依從性較差患者。

1.3 方法

患者病情基本穩定后，開始進行康復干預，具體內容如下。

對照組僅采用早期床旁康復訓練：①早期下肢被動活動。指導患者取仰臥位，協助完成下肢被動活動，按照髖關節、膝關節、踝關節的順序，安排訓練計劃，活動涉及的動作主要包括內旋、外旋、伸展、屈曲，具體活動度與訓練強度在康復師指導下，由專科護士根據患者臨床情況進行決策。②站立前準備練習。待患者的肌肉力量有所恢復后，開始指導患者進行主動練習，并增加抬臀、挺腰、舉腿、床上移步等訓練內容。③站立訓練。指導患者開始進行床邊坐位與站立訓練，首次站立時由專科護士提供全程監管，警惕意外時間的發生，并留意患者的坐姿、站姿是否正確，及時糾正，根據患者耐受情況控制聯系時間。當患者能夠獨立完成站立訓練后，記錄每次站立時長，評估患者是否具備參與后續訓練的條件。④床邊步行訓練。以站立10 min無明顯疲勞感為衡量標準，連續2次均能夠達到該標準者，盡早開始床邊步行訓練。

觀察組聯合應用TAES干預：采用耀洋康達KD-2A型經皮神經電刺激儀（京械注準20142260132）進行康復干預，選擇下肢足三里、血海。治療開始前，向患者詳細說明TAES干預的原理、目的及必要性，詢問患者是否有關于TAES的疑惑或顧慮，及時從專業角度給予解答，盡可能取得患者的理解與配合；治療開始時，指導患者取臥位或半坐臥位，操作者進行穴位定位，按照針灸手法與說明書操作方法，留針后正確連接導線，根據患者的耐受度調整刺激強度，治療約20 min/次。1次/d。

兩組均持續干預1周以上。

1.4 觀察指標

①比較兩組康復干預3 d后CIP的改善效果。評定標準：顯效為與治療前比，患者的肢體功能評分明顯改善，CIP相關癥狀、體征消失或明顯改善；有效為肢體功能評分及相關癥狀、體征較治療前有所改善；無效為癥狀、體征無變化，或肢體功能評分未見明顯改善。有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。②比較兩組干預前、1周后肢體運動評分（Fugl-meyer Assessment, FMA）[6]與Holden步行功能分級（Functional Ambulation Category, FAC）[7]。FMA共由上肢、下肢兩部分組成，根據研究需要，本研究僅采用下肢分量表進行評估，總分34分，得分與下肢活動功能呈正相關。FAC共分為0～5級，分級與步行能力呈正相關。③比較兩組干預前、1周后腓總神經的感覺傳導速度（sensory nerve conduction velocity, SNCV）、運動傳導速度（motor nerve conduction velocity, MNCV）。

1.5 統計方法

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布，以（）表示，進行t檢驗；計數資料以例數（n）和率（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者CIP康復干預效果比較

觀察組康復干預的有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者CIP康復干預效果比較

2.2 兩組患者FMA評分與FAC分級比較

干預前，兩組FMA評分、FAC分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組FMA評分、FAC分級均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者FMA與FAC評分比較()

表2 兩組患者FMA與FAC評分比較()

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值FMA評分（分）干預前13.23±4.14 12.65±3.63 0.691 0.491干預后24.42±3.79 21.97±4.30 2.803 0.006 FAC分級（級）干預前0.80±0.29 0.83±0.34 0.440 0.661干預后3.71±0.85 3.09±0.64 3.821＜0.001

2.3 兩組患者神經傳導速度比較

干預前，兩組腓總神經的SNCV、MNCV比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組腓總神經的SNCV、MNCV均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經傳導速度比較[(),m/s]

表3 兩組患者神經傳導速度比較[(),m/s]

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值SNCV干預前30.88±2.81 30.53±2.98 0.560 0.577干預后32.90±1.65 31.38±3.37 2.656 0.010 MNCV干預前34.73±2.97 35.21±3.38 0.700 0.486干預后38.54±2.75 36.93±3.81 2.247 0.028

3 討論

CIP與多個末梢神經損傷有關，受CIP發病的影響，部分患者可發展為運動障礙、全身無力等。例如張津華等[8]針對重癥腦卒中患者進行調查時發現，機械通氣方式的選擇，合并膿毒癥以及患者自身存在營養不良狀況，均可能增加CIP風險。康復訓練是運動障礙防治常用干預方式，早期盡快開展康復訓練，可改善下肢功能障礙問題，促進下肢肌力與肌肉質量的提升，并有降低ICU獲得性衰弱風險等效果[9-11]。本研究發現，觀察組康復干預的有效率高于對照組（P＜0.05），即同步開展TAES干預與早期康復訓練，可影響CIP患者的短期療效。

本研究中，觀察組FMA評分為（24.42±3.79）分、FAC分級為（3.71±0.85）級，均高于對照組（P＜0.05）。該結果表明，在早期開展康復訓練的同時給予TAES，能夠進一步改善患者的下肢功能，促進步行能力的恢復。謝晶軍等[12]研究發現，在常規康復訓練的基礎上應用TAES可改善患者肢體功能恢復，常規治療與聯合治療的FMA評分分別為（33.35±6.56）分、（44.48±9.87）分。夏道進等[13]指出，雙側上肢TAES治療對偏癱患者的上肢功能恢復有積極影響，與采取常規康復治療的對照組（31.60±6.04）分比較，觀察組上肢FMA評分（41.50±6.80）分更高（P＜0.05）。

本研究中，觀察組腓總神經的SNCV、MNCV均高于對照組（P＜0.05），提示TAES干預對CIP患者的神經傳導有積極影響。CIP的相關癥狀與神經傳導速度存在一定的關聯，杜鵑等[14]發現，在合理選配穴位的情況下，給予TAES治療，可顯著改善患者的腓神經傳導速度，干預前腓神經的MNCV、SNCV分別為（28.91±5.92）、（37.61±4.76）m/s，干預后分別為（32.10±6.62）、（41.20±5.56）m/s，較治療前有明顯改善（P＜0.05）。分析TAES影響SNCV、MNCV指標的原因，可能與穴位的選配以及電刺激的功效有關。周鵬等[15]通過梳理既往文獻發現，TAES可通過多種途徑影響神經功能活動，考慮后續應加強TAES治療方法影響CIP患者腓神經傳導速度的具體機制等相關研究，為臨床決策提供可靠理論支持。

綜上所述，在危重癥病例并發CIP后，除給予常規治療及護理外，恰當的康復干預措施也具有重要意義，將早期床旁康復訓練與TAES合用，可產生良好的康復效果，能夠改善患者的下肢功能與腓總神經的傳導速度，促進行走能力的恢復，并提升康復干預的總有效率。但本研究缺少TAES可顯著改善患者神經傳導速度的確切證據，未對其具體機制進行深入探討，早期康復訓練方案的規范化程度仍然不足，仍有待進一步深究。