胰蛋白酶霧化聯(lián)合桑白皮湯治療痰熱壅肺型肺部感染的臨床療效分析

何佳澄，李晨

南京市浦口區(qū)中醫(yī)院ICU，江蘇南京 211800

肺部感染是一種世界范圍內(nèi)受到廣泛關(guān)注的公共衛(wèi)生熱點(diǎn)問(wèn)題，更是造成大量重癥患者死亡的關(guān)鍵性風(fēng)險(xiǎn)因素之一[1]。從臨床實(shí)踐結(jié)果來(lái)看，肺部感染既是最常見(jiàn)的病種，也是腦血管意外、免疫系統(tǒng)疾病等多種疾病的首要并發(fā)癥，發(fā)病率極高。基礎(chǔ)的藥物抗感染仍然是現(xiàn)階段臨床上最為常用的治療方案，并配合化痰、平喘等方案以改善相關(guān)體征、癥狀[2]。胰蛋白酶是近幾年來(lái)臨床上剛剛開(kāi)始普及的新型化痰藥，使用胰蛋白酶霧化治療肺部感染，藥物直接作用于氣道，將痰液中的纖維蛋白、黏蛋白等充分水解，從而將黏稠的痰液、已形成的痰痂液化，稀釋痰液，便于臨床氣道管理。桑白皮湯清熱化痰，降氣平喘，是中醫(yī)治療痰熱壅肺型喘病的重要方劑。本研究選取2022年11月—2023年5月南京市浦口區(qū)中醫(yī)院收治的93例痰熱壅肺型肺部感染的患者為研究對(duì)象，研究發(fā)現(xiàn)，胰蛋白酶霧化聯(lián)合桑白皮湯可有效降低痰液黏稠度，促進(jìn)痰液引流，從而改善臨床癥狀，提高臨床療效，改善預(yù)后，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的93例痰熱壅肺型肺部感染患者為研究對(duì)象，將所有納入研究的患者采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法進(jìn)行分組，按照1∶1∶1的比例隨機(jī)分為胰蛋白酶組、胰蛋白酶+桑白皮湯組與對(duì)照組，每組31例，3組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。且患者及家屬均知情并同意加入本研究。

表1 3組患者的一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷參照《內(nèi)科學(xué)》[3]肺部疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)符合肺部感染患者。②中醫(yī)診斷依據(jù)為《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]，辨證分型符合痰熱壅肺證標(biāo)準(zhǔn)，癥狀在于咳嗽，喘息，胸悶，痰多，痰黃、白黏干，咳痰不爽，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)等，部分合并胸痛、發(fā)熱、口干等表現(xiàn)患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺外系統(tǒng)感染性疾病患者；②血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病患者；③有精神病患者；④對(duì)胰蛋白酶過(guò)敏患者；⑤不能耐受霧化治療患者；⑥妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法

所有患者入組后均給予內(nèi)科綜合治療：①完善病原學(xué)檢查。患者確診為痰熱壅肺型肺部感染后立即留取深部痰、血液等完善痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等病原學(xué)指標(biāo)，首次病原學(xué)檢查樣本在使用抗生素之前留取；痰培養(yǎng)連續(xù)留取3次，后根據(jù)臨床需要，必要時(shí)繼續(xù)留取；血培養(yǎng)根據(jù)患者體溫，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，隨時(shí)留取血培養(yǎng)。②抗感染治療。根據(jù)臨床綜合診斷，合理選用抗生素，若患者臨床癥狀緩解、感染指標(biāo)下降，抗感染方案不變；若患者臨床癥狀未緩解，甚至加重，或感染指標(biāo)無(wú)明顯改善，甚至惡化，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，選用敏感抗生素。③平喘治療。所有入組患者均予氨茶堿注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H32025188，規(guī)格：0.25 g/支）0.25 g靜脈滴注2次/d，解痙平喘。④氧療及機(jī)械通氣。根據(jù)患者情況予鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、高流量氧療，必要時(shí)予機(jī)械通氣。⑤輔助治療。輔以基礎(chǔ)疾病的治療，如降壓、降糖、抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂等，營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療。對(duì)照組在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上加用吸入用乙酰半胱氨酸溶液1支霧化吸入，2次/d（國(guó)藥準(zhǔn)字H20150548，規(guī)格：0.3 g/支）。胰蛋白酶組在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上加用注射用胰蛋白酶1支霧化吸入，2次/d（國(guó)藥準(zhǔn)字H31022019，規(guī)格：1.25萬(wàn)單位/支）。胰蛋白酶+桑白皮湯組在胰蛋白酶組的基礎(chǔ)上加用桑白皮湯湯劑治療，方藥組成：桑白皮10 g、黃芩10 g、浙貝母10 g、紫蘇子10 g、炙麻黃10 g、苦杏仁15 g、法半夏9 g、瓜蔞皮10 g、桔梗10 g、白前10 g、甘草6 g。取上方1劑/d，水煎后溫服。均由南京市浦口區(qū)中醫(yī)院中藥房代煎，100 mL/袋，早晚口服或經(jīng)胃管注入。各組治療連續(xù)10 d為1個(gè)療效，1個(gè)療程后進(jìn)行療效的觀察及評(píng)估。

1.4 觀察指標(biāo)

①痰液黏稠度。分別于治療前后記錄患者痰液黏稠度積分：0分為無(wú)痰；1分為痰液如米湯樣或泡沫樣，排痰時(shí)痰液不會(huì)滯留在吸痰管的內(nèi)壁上；2分為痰液較黏稠，排痰時(shí)會(huì)有少量痰液滯留在吸痰管內(nèi)壁上，但易被水沖洗干凈；3分為痰液呈黃色且黏稠度較高，排痰時(shí)會(huì)有大量痰液滯留在吸痰管的內(nèi)壁且不易被水沖洗干凈。②肺部感染評(píng)分（Clinical Pulmonary Infection Score, CPIS）。分別于治療前后評(píng)估患者CPIS，CPIS從體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、胸部影像浸潤(rùn)影的進(jìn)展情況及氣道分泌物培養(yǎng)6個(gè)方面對(duì)患者肺部感染的情況進(jìn)行評(píng)分。最高分為12分。患者的分?jǐn)?shù)越低，表示其肺部感染的程度越輕；得分越高表示肺部感染程度越嚴(yán)重。③臨床療效。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈為咳嗽基本消失，基本無(wú)痰，胸悶氣促消失，肺部啰音基本消失，體溫正常；顯效為咳嗽次數(shù)明顯減少，痰量明顯減少且變稀薄，易咳出，咳嗽反射差者易吸出，胸悶氣促明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音明顯減少，體溫正常或熱峰明顯下降；有效為咳嗽次數(shù)減少，痰量稍減少，用力咳嗽能排出，咳嗽反射差者輔助吸痰時(shí)痰液較前略稀薄，胸悶氣促減輕，且肺啰音和高熱得到有效控制；無(wú)效為咳嗽仍然比較頻繁，甚至呈現(xiàn)出加重趨勢(shì)，而且，咳痰次數(shù)有所增加，無(wú)法輕松將痰液排出，咳嗽反射能力不佳且需要輔助吸痰時(shí)痰液未變稀薄或更加黏稠或吸出痰痂，胸悶氣促加重，肺部啰音增多，發(fā)熱，熱峰未下降或反而升高或體溫不升。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×l00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（n）和率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較

3組治療有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 3組患者臨床療效比較

2.2 3組患者治療前后痰液黏稠度比較

治療后，胰蛋白酶+桑白皮湯組的痰液黏稠度積分低于胰蛋白酶組，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3組患者治療前后痰液黏稠度比較[()，分]

表3 3組患者治療前后痰液黏稠度比較[()，分]

注：a表示與胰蛋白酶+桑白皮湯組相比，P＜0.05；b表示同胰蛋白酶+桑白皮湯組相比，P＜0.05；c表示同對(duì)照組相比，P＜0.05。

治療后（1.51±0.55）a（0.94±0.35）b（0.61±0.28）c 38.297＜0.001組別對(duì)照組（n=31）胰蛋白酶組（n=31）胰蛋白酶+桑白皮組（n=31）F值P值治療前2.39±0.32 2.35±0.35 2.32±0.35 0.330 0.720

2.3 3組患者治療前后CPIS比較

治療后，胰蛋白酶+桑白皮湯組的CPIS評(píng)分低于胰蛋白酶組，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 3組患者治療前后CPIS比較[()，分]

表4 3組患者治療前后CPIS比較[()，分]

注：a表示與胰蛋白酶+桑白皮湯組相比，P＜0.05；b表示同胰蛋白酶+桑白皮湯組相比，P＜0.05；c表示同對(duì)照組相比，P＜0.05。

治療后（7.00±1.31）a（4.71±1.50）b（2.94±1.21）c 70.962＜0.001組別對(duì)照組（n=31）胰蛋白酶組（n=31）胰蛋白酶+桑白皮組（n=31）F值P值治療前10.16±2.37 10.21±2.40 10.10±2.31 0.017 0.983

3 討論

肺部感染是由于致病微生物侵入人體以后所造成的呼吸道系統(tǒng)感染相關(guān)問(wèn)題，肺部感染的患者氣道上皮細(xì)胞受損，纖毛功能下降，氣道清除能力降低，痰液引流不暢，痰液黏稠度明顯增高，而痰液為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，痰液壅阻氣道，可導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖，甚至出現(xiàn)氣道細(xì)菌定植，加重炎癥反應(yīng)，從而使抗感染療效受到影響，患者咳嗽、氣促等臨床癥狀不易緩解[5]。另有多個(gè)研究亦表明，氣道黏液高分泌是呼吸道感染的獨(dú)立因素[6-7]，肺部感染的患者氣道黏液高分泌與感染相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，因此，化痰在肺部感染治療中占有極其重要的地位[8-9]。

肺部感染在中醫(yī)學(xué)中屬于肺熱病、咳嗽、風(fēng)溫肺熱病及喘證等范疇。肺為嬌臟，易感受外邪而致肺失宣降，最終產(chǎn)生咳嗽、氣喘、發(fā)熱等表現(xiàn)[10]，治宜清熱化痰、止咳平喘。桑白皮湯是治療痰火內(nèi)盛作喘所致疾病的經(jīng)典方劑，源自《景岳全書(shū)·雜證謨·喘促》，原方由桑白皮、半夏、紫蘇子、苦杏仁、浙貝母、黃芩、黃連、梔子組成，功效清熱化痰，降氣平喘。清熱有助化痰，降氣亦助清熱，蓋氣有余便是火，相得益彰[11]。方中桑白皮、黃芩清肺熱化痰濁，止咳平喘，是為君藥。黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，善清肺火及上焦之實(shí)熱，常用于肺熱咳嗽、熱病煩渴。浙貝母性苦寒，偏苦泄，可降痰氣，善解熱毒、開(kāi)郁結(jié)，常用于風(fēng)熱、燥熱、痰熱咳嗽。紫蘇子主下氣，具有清熱、潤(rùn)肺、化痰、平喘、止咳等藥理作用。杏仁入肺經(jīng)，疏利開(kāi)通、之宣肺平喘，為治咳喘之要藥。浙貝母與杏仁、紫蘇子聯(lián)用，共奏降逆化痰止咳效[12-13]。炙麻黃辛散苦泄，溫通宣暢，外能發(fā)散風(fēng)寒，內(nèi)能開(kāi)宣肺氣，有良好的宣肺平喘之功。法半夏可產(chǎn)生平喘、化痰等多種效應(yīng)。藥理理論來(lái)看，該藥物祛痰鎮(zhèn)咳作用突出，也有利于人體氣道炎癥、黏液分泌等改善，且呼吸系統(tǒng)功能的保護(hù)作用較為突出[14]。瓜蔞皮清熱化痰、寬胸散結(jié)；桔梗輕宣上浮，宣肺祛痰、利咽排膿；白前降氣平喘；甘草緩長(zhǎng)于急止咳又可調(diào)和諸藥。諸藥聯(lián)用，主治氣閉，清肺熱，共奏清肺化痰、止咳平喘之效。本研究結(jié)果表明，治療后胰蛋白酶+桑白皮湯組的痰液黏稠度低于對(duì)照組，治療后CPIS評(píng)分為（2.94±1.21）分，低于胰蛋白酶組的（47.71±1.50）分，且低于對(duì)照組的（7.00±1.31）分，胰蛋白酶+桑白皮湯組的治療總有效率為96.77%，與胰蛋白酶組的90.32%、對(duì)照組的61.29%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。證實(shí)了中西醫(yī)結(jié)合治療，能更好地改善機(jī)體炎癥因子水平，減少氣道炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)滲出，從而提高治愈率。另有孫青等[15]在應(yīng)用合桑白皮湯加味輔助治療重癥肺炎（痰熱壅肺證）的相關(guān)研究中同樣證實(shí)，聯(lián)合應(yīng)用桑白皮湯后治療組有效率達(dá)95.45%，治療后CPIS評(píng)分低至（3.44±0.41）分，證實(shí)了桑白皮湯可在提升患者臨床療效的同時(shí)降低CPIS評(píng)分，同本研究結(jié)果具有一致性。

綜上所述，胰蛋白酶霧化治療肺部感染，能快速有效地稀釋痰液、確保呼吸道引流更加通暢，而胰蛋白酶霧化聯(lián)合桑白皮湯治療痰熱壅肺型肺部感染，中西醫(yī)結(jié)合治療，療效更佳，具有廣闊的應(yīng)用前景，值得臨床推廣應(yīng)用。