加速康復外科聯合單孔腹腔鏡膽囊切除術的效果與安全性研究*

李林，劉偉博，張玉斌

（石家莊市人民醫院 普外二科，河北 石家莊 050000）

近年來，隨著微創理念的深入發展，腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為臨床治療膽囊良性疾病的金標準[1]。隨著傳統四孔、三孔、兩孔和單孔等多種術式的不斷更新，在保證手術療效的同時，盡量追求微創和美容效果。其中，單孔操作是將臍部切口作為入路，普通腹腔鏡器械即可完成手術，具有微創、美觀、康復快和痛苦少等優勢[2]。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是在循證醫學指導下，采用圍手術期優化處理措施，具有促進術后康復的作用，其已成為微創外科快速康復的重要方法之一[3-4]。鑒于此，本研究著重分析ERAS 聯合經臍單孔LC 的臨床應用效果，并與傳統四孔法比較，進一步使LC 往微創和美觀的方向發展，以減少機體損傷，減輕術后疼痛，縮短住院時間，加快康復，為逐步開展日間手術做準備。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月－2021 年11 月 本院行LC 的患者120例，采用隨機數表法分為兩組，每組60例。其中，男59 例，女61 例；年齡20～68 歲，平均（49.56±8.02）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。納入標準：體重指數（body mass index，BMI）＜ 28.0 kg/m2；明確診斷為膽囊息肉病變或膽囊結石；腫瘤標記物正常；患者知情并積極參與本研究，簽訂研究同意書。排除標準：膽囊惡性疾病者；合并急性胰腺炎或膽管炎者；合并肝內外膽管結石，需膽道鏡探查取石者；無法耐受腹腔鏡手術者。本研究經醫院倫理委員會審批通過，批件號：【2020】第（079）號。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 ERAS 方法 兩組均采用ERAS 理念處理。術前疏導患者不良情緒，評估手術耐受情況，向其介紹預期效果，術前2 h 服用10%葡萄糖水（250 mL）。切皮前15 min 內，超前鎮痛（1 mg/kg 氟比洛芬酯），關腹前，靜推舒芬太尼（0.1 μg/kg）。切口縫合后，采取0.5%羅哌卡因行局部浸潤和患者自控鎮痛。術中注意鹽輸入量，液體常規限制在500～1 500 mL；術中所需輸注液及沖洗液放于恒溫箱，加溫至（36.0±0.3）℃，同時使用保溫毯進行保溫處理，遮蓋非手術部位。術后4 h 開始飲水，進食流質。術后6 h拔除尿管，可以床上活動。

1.2.2 對照組 采取四孔LC。行全身麻醉，常規消毒，于臍下緣做一1.0 cm 切口，建立氣腹，置入Trocar穿刺器，放置腹腔鏡。于劍突下二橫指處做一1.0 cm 切口，腋前線和右肋緣下鎖骨中線處各做一0.5 cm 切口，穿刺置入Trocar、電凝鉤和膽囊牽引鉗等器械。解剖膽囊三角，用鈦夾夾閉膽囊動脈和膽囊管，再用電凝鉤剝離膽囊至膽囊床，抓鉗取出膽囊后，仔細檢查術區，必要時，進行沖洗或引流。最后，縫合切口組織，術畢。

1.2.3 觀察組 采取單孔LC。患者仰臥位，行全身麻醉，常規消毒。于臍部皮膚褶皺處做一1.5 cm的縱形切口，置入單切口三通道底座（含Trocar套管裝置），插入氣腹針，建立氣腹。助手置入腹腔鏡，探查全腹，確認腹內臟器完好后，將鏡頭轉向術區；另一助手采用腹腔鏡抓鉗提拉膽囊體，并向頭部方向牽拉膽囊；術者使用尖嘴鉗鈍性分離膽囊三角區，暴露并夾閉膽囊動脈和膽囊管，于遠心端切斷膽囊動脈和膽囊管，用電鉤將膽囊從膽囊床剝離。再次探查膽囊動脈和膽囊管夾閉處是否存在膽漏及出血，模糊不清者，采用生理鹽水沖洗，明確腹腔無損傷后，將底座和膽囊一并取出送檢。最后，縫合切口，術畢。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標 包括：手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院時間和住院費用等。

1.3.2 疼痛情況 術后6、12 和24 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛情況，分值為0～10分，評分越高，疼痛越嚴重。

1.3.3 血清指標 分別于術前、術后1、3和7 d抽取兩組患者5 mL空腹靜脈血，離心（3 000 r/min，半徑10.0 cm，10 min）后，取上清液，采用免疫比濁法測定免疫球蛋白A（immunoglobulin，IgA）、免疫球蛋 白G（immunoglobulin，IgG）和免疫球蛋白M（immunoglobulin，IgM）水平，雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素-1（interleukin 1，IL-1）、髓過氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）水平，試劑盒均由GeneMay公司提供，按試劑盒說明書完成操作。

1.3.4 術后并發癥 包括：膽漏、膽道損傷、術后出血、切口感染和胃腸不適等。

1.3.5 預后效果 術后隨訪1個月，評估兩組患者腹壁美容滿意度、健康狀況和生存質量。采用問卷調查，評估腹壁美容滿意度，分為4 個等級，評分越高，腹壁美容滿意度越高。采用胃腸道疾病生存質量指數（gastrointestinal quality of life index，GIQLI）評估健康狀況，量表共36 條項目，采取0～4 分的5 級計分法，總分0～144 分，評分越高，患者健康狀況越好。上述問卷和量表在本研究中具有良好信度和效度，一致性Cronbach’sα系數分別為0.857和0.913。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件處理數據。計量資料采用均數±標準差（）表示，比較行t檢驗；不同時點、組間及交互作用下的計量資料比較，采取重復測量數據方差分析；計數資料采用例（%）表示，比較行χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組手術時間較對照組長，術中出血量較對照組少，術后排氣時間及住院時間短于對照組，住院費用多于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較（）Table 2 Comparison of surgery-related indexes between the two groups（）

表2 兩組患者手術相關指標比較（）Table 2 Comparison of surgery-related indexes between the two groups（）

2.2 兩組患者術后疼痛情況比較

術后6 h，兩組患者VAS 比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術后12和24 h，觀察組VAS低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后疼痛情況比較（分，）Table 3 Comparison of pain conditions after operation between the two groups（points，）

表3 兩組患者術后疼痛情況比較（分，）Table 3 Comparison of pain conditions after operation between the two groups（points，）

2.3 兩組患者免疫指標變化比較

兩組患者術前血清IgA、IgG和IgM水平比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；觀察組術后1、3 和7 d 血清IgA、IgG 和IgM 水平高于對照組（P＜ 0.05）。兩組患者術前、術后1、3 和7 d 血清IgA、IgG 和IgM水平，呈先降低后升高的趨勢（P＜ 0.05）。組間與時間點交互作用比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者免疫指標變化比較（g/L，）Table 4 Comparison of changes in immune indexes between the two groups（g/L，）

表4 兩組患者免疫指標變化比較（g/L，）Table 4 Comparison of changes in immune indexes between the two groups（g/L，）

2.4 兩組患者血清IL-1和MPO水平比較

兩組患者術前血清IL-1 和MPO 水平比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；觀察組術后1、3 和7 d血清IL-1 和MPO 水平低于對照組（P＜ 0.05）。兩組患者術前、術后1、3 和7 d 血清IL-1 和MPO 水平，呈先升高后降低趨勢（P＜ 0.05）。組間與時間點交互

作用比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者血清IL-1和MPO水平比較（）Table 5 Comparison of serum IL-1 and MPO levels between the two groups（）

表5 兩組患者血清IL-1和MPO水平比較（）Table 5 Comparison of serum IL-1 and MPO levels between the two groups（）

2.5 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為10.00%，較對照組的25.00%明顯降低，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表6。

表6 兩組患者并發癥發生率比較 例（%）Table 6 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

2.6 兩組患者預后情況比較

兩組患者術前GIQLI 比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）；術后1 個月，兩組患者GIQLI 高于術前，且觀察組GIQLI 和腹壁美容滿意度評分高于對照組，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表7。

表7 兩組患者預后情況比較（分，）Table 7 Comparison of prognosis conditions between the two groups（points，）

表7 兩組患者預后情況比較（分，）Table 7 Comparison of prognosis conditions between the two groups（points，）

3 討論

3.1 LC技術的臨床發展

隨著醫療技術的發展，LC 技術也在不斷創新，主要體現為手術操作孔的減少。單孔腹腔鏡手術被認為是由傳統腹腔鏡手術發展至經自然腔道內鏡手術的一項典型過渡技術[5-6]。臍作為人體自然孔道，既避免了經直腸和陰道的感染風險，又可隱藏瘢痕，還可采用常規腹腔器械。因此，經臍單孔腹腔鏡手術已成為現今最可行的一項經自然孔道內鏡技術[7-8]。

3.2 ERAS聯合單孔LC的臨床優勢

3.2.1 術后疼痛方面 目前，LC 由經典的四孔法不斷向單孔過渡和改進，其微創效果更加明顯[9]。與此同時，ERAS理念應用于LC的作用和優勢已被臨床認可，并得到證實。有研究[10-11]報道，與傳統管理模式相比，ERAS管理可減少手術刺激，減輕機體應激反應，對促進術后早期康復，具有積極意義。鑒于此，本研究在圍手術期采取ERAS管理，進一步比較分析單孔與四孔LC 的效果與安全性，結果顯示，觀察組手術時間長于對照組（P＜ 0.05）。分析原因為：LC 關鍵在于膽囊三角管道處理和膽囊三角顯露，相比四孔法，單孔操作時，各種器械相對擁擠，操作空間狹小，形成“筷子效應”，使得膽囊三角顯露困難，造成手術時間延長[12]。但本研究中，觀察組術后早期康復情況明顯優于對照組（P＜ 0.05），提示：ERAS聯合單孔LC 有助于術后早期恢復。原因在于：單孔法可減少組織損傷，減少出血量，加快術后康復。從疼痛方面分析，術后6 h，兩組患者VAS 比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），這可能與兩組患者均采取ERAS管理，且手術結束時采取超前鎮痛有關，但術后12 和24 h，觀察組VAS 明顯低于對照組（P＜ 0.05）。外科手術對組織造成的損傷，是引起術后疼痛的主要原因，手術切口越少，對腹壁及腹腔內臟器損傷就越小，術后疼痛會明顯減輕，加之臍部切口延展性強，膽囊取出時，可避免切口擴張和過度拉伸肌肉組織，使得術后疼痛明顯減輕。

3.2.2 應激反應方面 應激是機體自我保護機制，外科手術作為應激源，會造成組織及免疫功能損傷，引發應激及炎癥反應，導致術后內分泌和代謝等生理活動異常，嚴重程度與機體組織損傷程度相關[13-14]。有研究[15]證實，機體損傷后，血清IL-1 和MPO 濃度明顯增加，促使淀粉酶大量釋放入血，對手術創傷及機體應激程度，具有一定的評估價值。還有研究[16]發現，IL-1 不僅能反映組織損傷程度，還可介導手術應激反應，致使組織損傷，促使MPO 表達升高。本研究中，兩組患者術后1、3 和7 d 血清IL-1 和MPO水平呈先升高后降低趨勢（P＜ 0.05），表明：無論何種程度的創傷，手術均會引起機體應激及炎癥反應，這也是人體正常保護機制。但觀察組術后1、3和7 d血清IL-1 和MPO 水平低于對照組（P＜ 0.05）。劍突下切口是多孔操作時膽囊取出的主要通道，與臍部切口比較，有以下劣勢：相比臍部，劍突下有較厚的脂肪和肌肉層阻隔，使得膽囊取出困難，還會延長膽囊取出路徑，加重組織損傷的同時，增加切口感染的概率，若不延長切口，僅運用器械對劍突下肌肉、脂肪進行擴張，易加重切口損傷，增加出血量，以上均是造成手術應激和術后疼痛的重要因素[17]。相比之下，單孔操作利用臍部這一切口，具有得天獨厚的優勢，其為腹壁最薄弱之處，加之術中底座長時間擴張，標本取出方便，這對于減少手術損傷，減輕機體應激反應，有關鍵性作用。

3.2.3 免疫功能方面 以往研究[18]報道，LC 可引起免疫功能紊亂，造成免疫抑制。還有文獻[19]指出，免疫功能紊亂程度與機體損傷程度呈正相關。本研究發現，兩組患者術后1、3 和7 d 血清IgA、IgG 和IgM水平呈先降低后升高的趨勢，且觀察組高于對照組（P＜ 0.05），進一步證實：ERAS 聯合單孔LC 對患者機體免疫影響相對較小，術后恢復相對較快。

3.2.4 安全性方面 觀察組術后并發癥發生率明顯低于對照組，提示：單孔操作較四孔操作，能明顯減少并發癥的發生。但值得注意的是，單孔LC 通過臍下進行操作，易產生筷子效應，增加手術難度的同時，還會有不必要的損傷風險，這就提示：在采取單孔手術方案時，應由手術經驗豐富的術者來完成，以避免不必要的損傷，從而減少術后并發癥[20]。近年來，隨著醫療技術的進步和患者對美容要求的增加，切口美容效果就顯得尤為重要。本研究中，術后1個月，觀察組腹壁美容滿意度評分和GIQLI均高于對照組（P＜ 0.05），表明：ERAS 聯合單孔LC，不僅能迅速改善患者健康狀況，還有更好的切口美容效果。

綜上所述，ERAS聯合單孔LC，可減輕患者應激反應，減少對機體免疫的影響，降低術后并發癥發生率，縮短住院時間，且臍部褶皺處切口隱蔽，美容效果好，有待逐步過渡為日間手術方案。