FVH與FVH-DWI錯配在單側大腦中動脈閉塞預后中的臨床意義

唐志 楊林 許磊 周建國

1灌南縣第一人民醫院放射科，連云港 222500；2南京中醫藥大學連云港附屬醫院放射科，連云港 222004

缺血性腦卒中仍然是目前神經功能障礙的主要原因，具有高發病率和病死率特點。發生急性缺血性腦卒中時，梗死核心周圍存在可挽救的缺血半暗帶，此時快速診斷、早期治療至關重要。在常規磁共振掃描成像中，液體衰減反轉恢復（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）序列可以很好地顯示缺血性病變。近年來，發生在大腦中動脈閉塞所導致的急性缺血性腦卒中時顯示的FLAIR 血管高信號征（FLAIR vessel hyperintense，FVH）被認為是提示臨床良好預后的影像學征象［1］，部分學者認為與側支循環形成有一定的相關性［2］，本文著重研究其發生及預后的臨床意義。

資料與方法

1.一般資料

選取灌南縣第一人民醫院及南京中醫藥大學連云港附屬醫院2020 年1 月至2022 年12 月經門急診以急性缺血性腦卒中收治入院患者共100 例，依據有無FVH 征象分為FVH 陰性組與FVH 陽性組。FVH 陰性組患者40 例，男22 例，女18 例，年齡（65.49±12.13）歲；FVH 陽性組60 例，男33 例，女27 例，年齡（66.32±15.21）歲。收集患者的一般信息及病史（年齡、高血壓、高血脂、糖尿病、心房顫動）。納入標準：首次以缺血性腦卒中發病且就診，距發病時間72 h內行磁共振成像（MRI）檢查。磁共振血管造影（MRA）提示單側大腦中動脈（MCA）閉塞，彌散加權成像（DWI）顯示大腦中動脈供血區出現彌散受限病灶。排除標準：嚴重前、后循環狹窄或閉塞；其他原因，如煙霧病、血管炎、高凝狀態以及不明原因的腦梗死；短暫性腦缺血發作、大腦中動脈區域以外的多發性缺血性腦卒中病灶。

2.檢查方法

使用德國西門子3T 磁共振成像設備（MAGNETOM Spectra A Tim+Dot System）進行成像。行MR 掃描，序列包括DWI、T2-FLAIR、MRA。DWI 采集參數：重復時間∕回波時間（TR∕TE）為3 600.0∕103.0，帶寬（BW）為1 010.0，視野（FOV）為230×230，Slics 為24，Slice thickness 為5.0 ms，W 為335，C 為161；FLAIR 圖像采集參數：TI 為2 500.0，TR∕TE 為9 000.0∕87.0，TA 為45.18×2，BW 為245，FOV 為201×230，Slics 為24，Slice thickness 為5.0 ms，W 為909，C 為468；MRA圖像采集參數：TR∕TE 為23.0∕3.7，BW 為185.0，FOV 為190×210，W為345，C為142。

3.圖像分析

FVH 征陽性定義為在至少2 個連續的軸面上表現為線狀或蛇形高信號且對應典型的動脈走行，以此分為FVH 陰性組和FVH 陽性組。兩組評分比較通過計算出現FVH 的MCA-Alberta 卒中計劃早期CT 評分區域的數量，對圖像進行0～7 分的評分。大腦中動脈由7 個供血區域組成：島葉和M1～M6，M1～M3位于基底節水平，M4～M6位于緊靠基底節上方的腦室水平。M1 代表額蓋對應的前MCA 皮質，M2 代表對應前顳葉的島葉外側MCA 皮質，M3 代表對應后顳葉的MCA 后皮質。M4、M5 和M6分別代表緊靠M1、M2 和M3 上方的大腦中動脈前、外側和后方區域。FVH 陰性為0 分，島葉、M1～6 每相應區域出現FVH 征則加1 分，7 個區域均出現為最高7 分。兩組面積比較采用初始彌散加權成像評定腦梗死體積大小，梗死體積的判斷采用3 分量表，其中小梗死占MCA 供血區面積不到1∕3；中度梗死小于MCA 供血區面積的2∕3，但超過1∕3；大梗死占MCA 供血區面積的2∕3 以上，并比較兩組面積分布情況是否存在差異。同時，根據FVH 陽性征所在范圍進一步比較FVH 所在區域是否超過DWI 梗死核心區，如未超過，則認為FVH 和DWI相匹配，如FVH超出DWI病變邊界，則認為不匹配。

4.神經功能評分

分別于入院時及入院后第15 天采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評定神經功能缺損程度。卒中后3個月功能預后采用改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，MRS）進行評分，MRS 0～2分為預后良好，3～6分為預后不良。

5.統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數（百分比）表示，有序變量采用秩和檢驗，無序變量采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

結果

FVH 陰性及FVH 陽性組的臨床資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。兩組入院當天、第15 天NIHSS 評分及出院3 個月MRS 評分比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。兩組核心梗死區面積大小分布，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。FVH-DWI 錯配組及未錯配組FVH 評分及出院3 個月的MRS 評分比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表1 兩組急性缺血性腦卒中患者的基本臨床資料比較

表2 兩組急性缺血性腦卒中患者入院當天、入院第15天NIHSS評分及出院3個月MRS評分比較（分，）

表2 兩組急性缺血性腦卒中患者入院當天、入院第15天NIHSS評分及出院3個月MRS評分比較（分，）

注：以有無血管高信號征（FVH）分為FVH陽性和FVH陰性。NIHSS為美國國立衛生研究院卒中量表，MRS為改良Rankin量表

表3 兩組急性缺血性腦卒中患者的梗死核心面積比較[例（%）]

表4 兩組急性缺血性腦卒中患者FVH評分及出院3個月MRS評分比較（分，）

表4 兩組急性缺血性腦卒中患者FVH評分及出院3個月MRS評分比較（分，）

注：根據有無血管高信號征（FVH）陽性征所在范圍進一步比較FVH 所在區域是否超過彌散加權成像（DWI）梗死核心區，如未超過，則認為FVH 和DWI相匹配，如FVH 超出DWI病變邊界，則認為不匹配。MRS為改良Rankin量表

討論

FVH 被認為是FLAIR 序列腦溝裂管狀或蛇紋狀高信號，常見于蛛網膜下腔，與腦脊液對比呈相對高信號影。有研究認為FVH 是血管中血液流動遲緩的表現，血流速度對FVH 信號強度有影響，尤其是血流速度越慢，信號強度越高［3］。因此，FVH 高信號反映受血管區域血流減慢或側支循環逆行的影響。國外有學者通過對急性缺血性卒中患者6 h內接受FLAIR 成像和DSA的血管造影發現，FVH 廣泛存在的患者，所有DSA 檢查均顯示存在軟腦膜側支循環逆行［4］。在血管造影檢查中，可見逆行血流比順行血流延遲，通常在血管造影的靜脈期，進一步證實了側支血管多為逆行血流。顱內血管不同區域的FVH具有不同診斷和預后價值，通常將FVH 分為3 個等級：無FVH、近端FVH、遠端FVH。近端FVH 被定義為僅在大腦中動脈M1和（或）M2節段內存在FVH；遠端FVH 定義為MCA M3 和（或）遠端節段存在FVH；近端FVH 常提示大動脈主干狹窄或閉塞，而遠端FVH 則更與側支血管密切相關［4-5］。Huang 等［6］認為FLAIR的遠端FVH可以作為一個獨立預測90 d臨床預后的指標，遠端FVH的變化與側支血管存在顯著相關，這可能是導致遠端FVH 患者預后良好的可能機制。有研究表明，外側裂池內的FVH 主要代表順行的側支橫跨殘存M1 段的側支，位于顳枕交界區腦溝的FVH 通常代表軟腦膜側支從ACA 向MCA 的逆行，FVH 向額頂葉腦溝的擴張代表經PCA至MCA 的軟腦膜逆行側支［7］。本文研究發現，FVH 評分越高，即FVH 征存在區域越多，入院當天、入院第15 天NIHSS評分及3個月MRS 評分越低，患者預后癥狀改善越明顯，也間接反映側支血管形成越明顯，受損腦組織恢復越好。

本文通過兩組梗死面積比較發現，FVH 陽性組比陰性組梗死面積減小，進一步研究將FVH 陽性組存在范圍大小與DWI 核心梗死面積進行匹配，研究發現存在錯配的患者較無錯配的患者3個月MRS 評分減低，臨床預后較好，與盧思言等［8］研究結果一致。國外有學者研究發現，FVH-DWI不匹配可以作為預測腦梗死預后的MR 標志物［9-10］。顯著的FVH-DWI不匹配提示軟腦膜側支血流并供應半暗帶區，以及代表不太嚴重的低灌注腦組織可能，提示相對更好的血流灌注。有研究認為，盡管顯著的FVH-DWI不匹配不太可能取代PWI-DWI不匹配作為半暗帶的標志，但FVH可能在腦動脈閉死后提供了一定的灌流信息［11］，它的存在表明急性中風時血流異常的區域和潛在的可挽救腦組織。因此，筆者推測，FVH 可能是有益的側支動脈流向動脈閉死部位以外的結果，有FVH 患者比沒有FVH 的患者預后更好，梗死核心面積更小。顯著的FVH-DWI 不匹配是預后良好的積極預測因素，動脈閉塞遠端FVH 的出現與較好的預后和較小的梗死面積有關（圖1）。Lee 等［12］描述FVH 的遠端發生在閉死或狹窄的末期。遠端大量的FVH反映了軟腦膜側支循環得到很好的補償，導致較小的梗死面積和較低的初始NIHSS 評分。有研究表明，在初始FLAIR 成像上出現遠端FVH與MRI上較小的缺血病變體積和NIHSS測量較輕的臨床嚴重程度相關［12］。所有大腦中動脈近端閉死的患者在初始MRI 上有相似的灌注病變體積和不同程度的擴散-灌注不匹配，但遠端顯著的FVH 患者初始缺血病變體積較小，擴散-灌注不匹配程度較大，病變生長相對較小，亞急性缺血病變體積較?。?3］。這種機制和因果關系在這項研究中不能確定，但可以合理地推測突出的FVH 可能反映了動脈閉死部位遠端有良好的側支血流，對閉死動脈供應組織的缺血性損傷較小。

圖1 男，60 歲，左側肢體活動不利1 日入院。A 為MRA 提示右側MCA 未顯示，B～C 為LAIR 提示右側外側裂池、額顳葉腦溝FVH 陽性，D～E為DWI提示右側基底節區及額顳葉急性梗死灶

目前，FVH 在評估急性中風預后中的作用仍有一定爭議，但筆者認為可能是因為人群的異質性和不同治療方法及發病至成像的時間不同?？傊?，通過研究發現，FVH 評分越高、梗死面積越小、FVH-DWI不匹配程度越高，其與側支血管形成的關系越密切，其臨床的預后越好。本文研究不足之處在于：⑴病例數較少，研究結果可能存在偏倚；⑵未與DSA 血管造影進行對照分析；⑶未與MRI-PWI 灌注進行對照分析。希望在今后加大樣本量的同時進一步深入研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明唐志：采集數據，起草文章，統計分析；楊林、許磊：采集數據；周建國：醞釀和設計試驗，英文翻譯與校樣、復核