不同方法顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿在缺血性視神經病變患者中的效果比較

錢曦明 周媛婷 項妤楓

1 江南大學附屬中心醫院眼科，無錫 214000；2 江南大學附屬中心醫院外科，無錫214000

缺血性視神經病變是臨床常見的急性視神經疾病，為供應視盤篩板前區及篩板區的睫狀后血管的小分支發生缺血，致使供應區發生局部梗塞，對患者視力造成嚴重影響［1-3］。目前，臨床尚無有效、統一的治療缺血性視神經病變的方案，常采用抗凝、擴血管、營養神經、常規皮下注射法、控制全身危險因素等治療措施緩解癥狀，雖能在一定程度上改善病情，促進視力恢復，但由于眼部結構特殊，部分藥物難以到達視神經發揮作用，治療效果不甚理想［4-5］。因此，臨床亟需尋求安全、有效的治療方法來控制缺血性視神經病變患者病情，提高療效。顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿主要治療缺血性視神經病、球后視神經炎、視網膜脈絡膜病變，在臨床實踐中，由于進針方式、角度，以及針頭不同，患者的感受也不一樣。由于顳部的特殊位置，患者經常表現出疼痛明顯，并有焦慮等負性心理反應，本研究對注射方法進行研究和改進，并取得良好效果，現報道如下。

資料與方法

1.臨床資料

選取2019 年1 月至6 月江南大學附屬中心醫院收治的180例缺血性視神經病變患者進行隨機對照試驗，采用隨機數字表法分為對照組與研究組，各90 例。對照組男45 例，女45 例，年齡40～78（60.36±9.12）歲，研究組男46 例，女44 例，年齡39～78（60.12±9.05）歲。兩組一般資料具有可比性（均P＞0.05）。⑴納入標準：均符合缺血性視神經病變的診斷標準，且均為單側病變［7］；病程≤60 d，視力≥0.1；知情同意；無手術禁忌證。⑵排除標準：存在精神疾病；既往有眼部手術史；有心肝腎功能障礙；有手術或麻醉禁忌證；行眼底檢查有眼底出血現象；合并其他類型眼部疾病，如慢性結膜炎、角膜炎、瞼裂斑炎等。

本研究經江南大學附屬中心醫院醫學倫理委員會審批通過（2018-003-02）。

2.方法

⑴注射用具：兩組均采用一次性2 ml注射器（上海康德萊企業發展集團股份有限公司），其中對照組采用與2 ml注射器配套的6 號針頭，針頭長32 mm；研究組采用短5 號針頭（蘇州市協和醫療器械有限公司），針頭長20 mm；⑵藥品選用：復方樟柳堿注射液（廠家：北京華潤紫竹藥業有限公司，國藥準字H20000495，規格2 ml∶0.2 mg支），其成分為氫溴酸樟柳堿0.2 mg、鹽酸普魯卡因20 mg，輔料氯化鈉；⑶注射次數：每次2 ml 患側行顳淺動脈旁皮下注射，10 d 為1 個療程。⑷注射部位：眼眶下緣外端、眉梢上方1 cm、耳前發際緣與耳上發際緣四點圍成區域；⑸患者體位：兩組患者均采用平臥位，頭偏向一側，患側在上；⑹消毒方法：充分暴露注射部位，Ⅱ型安爾碘皮膚消毒劑常規消毒注射部位顳側皮膚。

3.操作程序

3.1.研究組 采用改良注射方法注射，選用一次性2 ml注射器，配短5 號針頭，抽取藥液2 ml，常規消毒后，左手拇指捏起注射部位皮膚及皮下組織，右手食指固定注射器針栓，與皮膚呈45°左右夾角，快速刺入皮下，隨即壓低針頭與皮膚呈30°，沿著顳淺動脈走向在皮下進針至針梗2∕3，回抽無回血后，緩慢注入藥液，約1 min，注射完成后拔針。

3.2.對照組 采用傳統注射方法注射，選用一次性2 ml注射器，與配套6 號針頭抽取藥液2 ml，常規消毒后左手繃緊皮膚，右手以30°左右進針，控制好進針深度不超過0.5 cm，回抽無回血，緩慢注射約1 min。

4.觀察指標

治療后1 個月統計兩組患者相關指標。⑴疼痛程度評分量表［8］：向兩組患者講解疼痛視覺模擬評分法（VAS），選擇刻有0～10的數字標尺，0代表不痛，10代表最痛，讓患者根據自己對疼痛的實際感覺，在標尺上標記疼痛程度，＜3分為輕度，3～6 分為中度（不影響睡眠），＞6 分為重度（不能入睡，或睡眠中痛醒），患者按照自身疼痛程度選擇合適的描述；⑵焦慮自評量表［9］（SAS）：用于評價焦慮患者的主觀感受，量表包括20 個項目，按照中國常模結果，SAS 標準分的分界值為50 分，50～＜60 分為輕度焦慮，60～＜70 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮，分值越高，焦慮越明顯；⑶患者護理滿意度調查表：采用自行設計的護理滿意度評分表，每項2 分，共5 項，包括工作態度、溝通能力、操作技術、護理質量、專業水平，依據評分將“非常滿意”賦值10 分，“滿意”賦值8 分，“基本滿意”賦值6 分，“不太滿意”賦值4 分，“非常不滿意”賦值2 分。⑷并發癥：視盤局部梗死、感染、視乳頭水腫。

5.統計學方法

應用SPSS 22.0分析，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，若理論頻數為1～5 則需校正，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.疼痛程度比較

治療后1個月，研究組疼痛程度均小于對照組，兩組注射后疼痛程度等級比較，差異有統計學意義（Z=5.852，P=0.014），見表1。

表1 兩組缺血性視神經病變患者疼痛程度比較[例（%）]

2.焦慮程度比較

治療后1個月，研究組注射后輕度、中度、重度焦慮程度均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組缺血性視神經病變患者焦慮程度比較[例（%）]

3.患者滿意度比較

研究組的總滿意度為92.22%（83∕90），高于對照組［74.44%（67∕90）］，差異有統計學意義（χ2=10.240，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組缺血性視神經病變患者的滿意度比較[例（%）]

4.并發癥發生情況比較

隨訪6 個月，兩組并發癥總發生率比較，研究組低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.714，P=0.017），見表4。

表4 兩組缺血性視神經病變患者并發癥發生情況比較[例（%）]

討論

缺血性視神經病變是視神經的營養血管發生急性循環障礙所引起的病變。而前部缺血性的視神經病變是指后睫狀動脈循環障礙造成的視盤供血不足，使視盤急性缺氧水腫的病變［10］。缺血性視神經病變多發生于老年人，其中最常見的病因比如高血壓、動脈硬化、心血管疾病。治療原則：一般是針對病因治療，另外也可以積極采用營養視神經的中西醫綜合治療方法，用激素治療，同時采用復方樟柳堿針顳淺動脈旁注射［11-12］。西醫主要采用擴血管、抗凝、營養神經、常規皮下注射法等措施治療，雖能減輕缺血狀態，改善患者視力，但療效不穩定且并發癥多［13］。近年來，改良顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿在治療缺血性視神經病變中的作用明顯，有利于改善病情，提高療效。

本研究發現，兩組注射后疼痛程度等級比較差異有統計學意義（P＜0.05），研究組疼痛程度小于對照組，提示改良顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿能明顯減輕患者疼痛。改良顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿減輕患者疼痛程度的分析：人體皮膚分為表皮、真皮和皮下組織，其中真皮層神經分布最為豐富，常規皮下注射，針頭停留在神經分布豐富的真皮層，再加上藥液的刺激，會產生劇烈疼痛感。而使用提捏進針法，提捏時真皮與皮下組織會存在一定間隙，捏起皮膚可以使該部位皮下組織深度變深，此時進針的針頭停留在間隙，藥液會浸潤進疏松的皮下組織，對真皮的末梢神經刺激較小，從而減輕疼痛，也有效提高了注射的安全性。同時，提捏也會使患者轉移注意力，使肌肉放松，從而使機體對疼痛刺激產生的感覺受到抑制。通過對研究組和對照組在焦慮程度中進行對比發現，研究組與對照組在輕度、中度、重度焦慮中差異均有統計學意義（均P＜0.05），研究組的焦慮程度低于對照組，提示改良顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿能明顯減輕患者焦慮情緒［14］。改良顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿通過改變注射器針頭大小減輕疼痛，本文對照組采用6 號針頭，6 號針頭粗而長，由于針梗粗加上顳淺動脈旁邊皮下組織薄，患者常會主訴疼痛不適感。為減輕患者疼痛不適，保證患者安全，降低護理操作風險，本文研究組采用短5號針頭，短5號針頭斜面小、針梗細，有利于迅速進針，進針速度加快，進針壓強增大，表皮損傷少，更容易控制給藥速度，痛覺也減少，可減輕患者焦慮情緒［6-7，15-17］。

通過對研究組和對照組滿意度進行對比發現，改良顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿能明顯提高護理滿意度。疼痛強度與外界刺激強度、刺激時間、作用面積有關［18-20］。改良顳淺動脈旁皮下注射復方樟柳堿時，針頭與患者皮膚呈一定角度。相關研究表明，增大進針角度皮下注射可明顯改善患者穿刺時疼痛的程度，皮膚痛覺神經纖維大多分布于表皮，所以表皮疼痛特別敏感；而穿刺針頭必須通過表皮才能進入皮下組織，用固定的力穿透皮膚進入皮下組織，此力可分為皮膚平行和皮膚垂直兩個分力，當進針角度約等于45°時，垂直分力與水平分力相等，此時達到最好效果［11-12，21］。痛覺又是一種復雜的情緒，常伴有焦慮等情緒反應和防衛反應。針頭與皮膚間觸點面積變小，進針壓強增大，進針速度加快，可使表皮損傷少，痛覺也減少，降低患者治療時的焦慮程度，從而達到改善護患關系、提高護理滿意度的效果［22］。

綜上，因復方樟柳堿注射液1個療程為10針，有的患者甚至要注射2～5 個療程才有成效，患者常常因為疼痛而不能堅持。本研究通過使用短5號針頭增大角度提捏注射法皮下注射復方樟柳堿，降低了患者疼痛程度和焦慮程度，提高了舒適度、滿意度，是一項值得推廣的技術。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明錢曦明：研究實施、數據整理、論文撰寫、統計學分析、研究指導；周媛婷：研究實施、數據整理、論文修改、研究指導；項妤楓：研究實施、數據整理、論文修改、統計學分析