胃腺癌術后前列腺、精囊腺及腹股溝轉移1例

張坤 任露 韓霞 班乃金 郝建斌 陳紹水

1 濱州醫學院附屬醫院腫瘤科，濱州 256600；2 臨沂市人民醫院血液內科，臨沂276000

晚期胃癌患者常發生肝、肺、骨、腦、腹腔內播散和盆腔種植等轉移，胃癌牙齦轉移也有報道［1］。但是，胃切除術后前列腺、精囊腺和腹股溝皮下轉移卻極為罕見。本文報道了1 例胃腺癌術后發生前列腺、精囊腺及腹股溝皮下轉移的患者，敘述了其診斷和治療過程，并對相關文獻進行了復習，以期為廣大醫務工作者提供診療參考。

病例資料

患者，男，56歲，4年余前因“胃癌”于2019年5月1日在全身麻醉下行胃癌根治術，術后病理提示：胃底中分化腺癌，侵犯漿膜及神經，未見確切脈管內癌栓，上下切緣陰性，網膜組織及送檢切緣未見癌累及，胃大彎側淋巴結（0∕12）、小彎側淋巴結（0∕14）（圖1）。免疫組化：微衛星穩定，HER-2（2+），FISH（-）。患者術后行6 周期XELOX 方案（奧沙利鉑+卡培他濱）化療。患者一般情況良好，1年余前因發現“左側腹股溝腫物”就診于當地醫院，完善彩超提示：前列腺右后側邊緣囊實性占位。患者為求進一步治療就診于濱州醫學院附屬醫院。完善盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示：前列腺外周帶左側與精囊腺分界不清，前列腺外周帶及鄰近左側精囊腺病變，考慮惡性（圖2）；胸腹盆增強計算機體層成像（computed tomography，CT）提示：胃切除術后，前列腺形態飽滿，前列腺及左側精囊腺區見異常強化灶，邊界模糊，余未見明顯異常。總前列腺特異抗原（total prostate specific antigen，tPSA）、游離前列腺特異抗原（free total prostate specific antigen，fPSA）、fPSA∕tPSA 均在正常范圍內，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）為5.96 μg∕L（正常參考范圍0～3.4 μg∕L）。完善準備后于2022 年4 月11 日在超聲引導下行前列腺及左側腹股溝腫物穿刺活檢術，術后病理提示：（左側）前列腺組織內查見腺癌（圖3），考慮胃腺癌轉移；免疫組化：Villin+，CK7+，CK20 個別細胞+，CDX-2 弱+，CA199 少數細胞+，PSA-，P504s-，P63-，GCDFP-15-，Ki67 約60%；（右側）良性前列腺增生。（左側腹股溝皮下）轉移性腺癌（圖4），符合胃腺癌轉移；免疫組化：微衛星穩定，HER-2（2+），FISH（-）。根據胃癌病史及病理學報告，患者明確診斷為胃腺癌轉移至左前列腺、左精囊、左腹股溝。排除禁忌證后給予SOX 方案（奧沙利鉑+替吉奧）全身化療6 周期，期間復查CT 提示病變較前縮小，血清CEA水平下降至4.61 μg∕L。

圖1 1 例胃腺癌術后前列腺、精囊腺及腹股溝轉移患者術后病理提示胃底中分化腺癌（HE ×100）圖3 1 例胃腺癌術后前列腺、精囊腺及腹股溝轉移患者左側前列腺穿刺組織內查見腺癌細胞（HE ×100）圖4 1 例胃腺癌術后前列腺、精囊腺及腹股溝轉移患者左側腹股溝穿刺組織內查見轉移性腺癌細胞（HE ×200）

圖2 1 例胃腺癌術后前列腺、精囊腺及腹股溝轉移患者盆腔MRI 顯示前列腺及左側精囊腺占位性病變，二者邊界不清。A、B：前列腺和左側精囊腺在ADC 上呈現低信號；C、D：前列腺和左側精囊腺在DWI上呈現高信號

討論

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，晚期患者可出現肝、肺、骨、腦、腹腔播散、盆腔種植等多處轉移，但胃癌術后前列腺、精囊腺及腹股溝皮下轉移極其少見。文獻報道中胃癌伴精囊腺轉移較胃癌伴前列腺轉移更為少見。實體瘤真正轉移到前列腺的報道在外科前列腺標本中只占0.2%［2］。轉移性前列腺癌最常見的是由于鄰近器官（膀胱或直腸）的直接侵襲或是血液系統惡性腫瘤（如白血病和淋巴瘤）對前列腺的浸潤。膀胱癌直接擴散是繼發性前列腺癌最常見的病因［3］。在6 000 例尸檢的回顧性分析中，328 例（5.6%）被檢測為繼發性前列腺受累，其中143 例來自鄰近器官的侵襲，127例與白血病或淋巴瘤有關，在其余58例中，僅有3例來源于胃［4］。

此例患者只對其前列腺及腹股溝皮下腫物進行穿刺活檢，未對其精囊腺進行活檢，結合既往胃癌病史、前列腺MRI、胸腹盆腔CT、鏡下石蠟切片HE染色形態對比、免疫組化結果、血清腫瘤標志物水平，該患者可明確診斷為胃癌術后前列腺、精囊腺及腹股溝皮下轉移。值得注意的是，該患者的三處轉移灶均位于左側，考慮該患者腹股溝及精囊腺轉移灶為前列腺轉移灶外侵所致可能性大。

胃癌細胞擴散到前列腺的機制目前尚不清楚。胃癌常見的轉移途徑包括血道轉移、淋巴道轉移及種植轉移。血行轉移以肝、肺最多見，由于前列腺的血供占心排量的比例很小，因此胃癌血行轉移至前列腺的概率也很小［5］，但不能除外存在相對特異性趨化因子的可能。該患者CT 檢查未發現盆腹腔腫大淋巴結及種植轉移灶，且前列腺的淋巴系統由沿髂內動脈分布的髂內淋巴結匯入髂總淋巴結，再匯入腰淋巴結，這并不是胃癌常規的轉移通路［6］。同時，該患者已行全胃切除（缺乏“種子”），且前列腺為腹膜外臟器，其上方有膀胱（缺乏“土壤”），排除了種植轉移（“種子土壤學說”）及淋巴轉移的可能。綜上，該患者胃癌術后前列腺轉移的途徑最可能是血行轉移。

前列腺繼發性腫瘤最常見的表現是排尿困難、盆腔痛和血尿，患有繼發性前列腺腫瘤的患者通常有癥狀。有時，這些癥狀與原發性前列腺癌的癥狀相似［3］。原發性前列腺癌PSA、P504s大多陽性，而CEA、CK7、CK20、CDX-2大多陰性，胃轉移性腺癌則與之相反。然而，PSA 并不完全是前列腺癌所特有的，因為它在卵巢癌和乳腺癌中也有表達，但它仍然是最常用的前列腺癌標志物［3］。對于原發性前列腺癌且血清PSA 水平正常的病例也有報道［7］。PSA 和前列腺特異性酸性磷酸酶的靈敏度分別為94.2%和98.6%［8］，它們是原發性前列腺癌極好的腫瘤標志物［3］。NKX3.1對前列腺腺癌具有更高的特異度和靈敏度，但在國內使用不普遍。經直腸超聲引導下的前列腺活檢仍然是診斷原發性或轉移性前列腺癌最重要的方法［9-10］。

前列腺轉移性胃癌的治療應遵循個體化原則，可由腫瘤內科、腫瘤放療科、泌尿外科、超聲科行多學科診療（multidisciplinary treatment，MDT）后結合患者實際情況制定治療方案。根據腫瘤治療原則，在合適的情況下行經尿道前列腺切除術是可取的，至少可以解決尿路梗阻問題。轉移性前列腺癌患者的治療往往與原發部位有關，傳統的前列腺癌激素治療似乎不合理，而根據原發部位所采取的化療可能是可取的辦法［11］。該患者在確診后已行6 周期SOX方案全身化療，期間復查CT 提示前列腺及精囊腺病變較前縮小，提示治療有效，也進一步驗證了胃癌術后前列腺轉移這一診斷。陳穎等［5］也曾報道過類似的病例。該患者在胃癌術后也有前列腺轉移病灶。患者出現排尿困難、會陰疼痛，確診后接受多西紫杉醇+替吉奧化療2 個周期，化療后患者癥狀明顯改善。

總之，胃癌前列腺轉移的發生率極低，但臨床工作者需警惕這一現象的發生。明確診斷需根據腫瘤病史、癥狀體征、影像學檢查、腫瘤標志物、病理學結果等綜合判斷。由于報道病例極少，胃癌前列腺轉移的治療應遵循個體化原則，行MDT后制定治療方案是一個可行的選擇。

作者貢獻聲明張坤：收集患者信息，撰寫稿件；任露：文獻檢索，撰寫稿件；韓霞、陳紹水：對論文進行寫作指導及修改；班乃金、郝建斌：提供病理圖像和MRI圖片