DRG 背景下公立醫院科室成本核算的問題及對策

楊添 廣州中醫藥大學第一附屬醫院

一、DRG 支付改革、公立醫院成本核算與公立醫院科室成本核算的重要意義

按照《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出的“建立管用高效的醫保支付機制”的要求，國家醫療保障局印發了《關于DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》。DRG 是一種醫療服務分類和支付制度，是將醫療服務按病種或診斷類別分組，以相似的臨床特點和資源使用情況為基礎，按事先明確好的標準收費與支付，以取代傳統的費用明細計價方式。由于醫保的支付標準是固定的，DRG 可減少醫院為了獲得更多的業務收入而過度用藥、使用高價耗材及過度檢查的情況發生，控制醫療費用的不合理增長，減輕患者的經濟負擔；同時有助于醫療機構規范診療流程，加強臨床路徑的應用，規范合理用藥，縮短住院天數，提高床位周轉率，從而提高醫療機構的醫療質量[1]。

國家宏觀經濟政策要求公立醫院建立健全成本核算與管理體系。2017 年7 月，國務院辦公廳印發《關于建立現代化醫院管理制度的指導意見》，要求強化成本核算與控制，逐步實行醫院全成本核算；2019 年財政部頒布《事業單位成本核算基本指引》明確指出成本核算的基本原則、基本方法及相關定義。在同年實施的政府會計制度中，同樣對醫院成本核算和管理作出明確要求。為規范公立醫院成本核算工作，提高醫院內部管理水平和運營效率，健全現代醫院管理制度建設，推進公立醫院高質量發展，2021 年，國家衛生健康委會同國家中醫藥局聯合印發了《關于印發公立醫院成本核算規范的通知》。當前，公立醫院業務活動及資金資產管理日益復雜，收支規模不斷擴大，經濟運行壓力不斷加大，對成本核算的精細化管理需求日益增加，亟須建立有效的成本核算管理工具和機制，滿足內部成本控制、醫療服務定價、績效評價等特定成本信息需求，促進管理模式從粗放式向精細化、規范化轉變，優化資源配置，提高運營效率，保障公立醫院健康、可持續發展，更好地滿足人民群眾的基本醫療衛生服務需求[2]。

公立醫院科室成本核算是指在公立醫院內對各個科室的運營和服務所產生的成本進行詳細的計算、分析、評估的過程。它是醫院管理中的一個關鍵工具，旨在實現資源的合理配置、提高服務質量和經濟效益、確保醫院的可持續發展。

科室成本核算可以揭示出不同科室的服務成本，有助于醫院評估服務質量。醫院管理層可以通過成本核算的數據來評估每個科室的運營效率和質量水平，鼓勵科室在保證經濟效益的前提下提供更高質量的醫療服務，滿足患者需求。科室成本核算有助于公立醫院實現成本控制和管理，通過分析各個科室的成本，醫院可以找到成本高、效益低的環節，采取相應措施進行調整。同時，科室成本核算可以支持醫院預算編制，確保醫院經濟運行的平穩。

二、DRG 背景下醫院科室成本核算的現狀及問題

DRG 制度的推行使醫院的經濟模式發生了根本性的變化。傳統的按項目付費的模式逐漸向按病種付費的模式轉變，這對醫院科室的成本核算提出了挑戰。

（一）DRG 制度對科室成本核算的精準度要求提高

DRG 是一種以患者的疾病、診斷和治療情況為基礎的醫療費用支付模式，在此背景下，醫療機構需要更加精確地核算各個科室的成本，確保費用的準確分配和醫療服務的合理收費。

DRG 制度要求醫療費用的支付與患者的疾病情況和治療過程相關，確保費用的合理性和公平性。為了實現這一目標，科室成本對費用透明度和公平性要求更高，以避免費用分攤出現偏差和不公平現象。

DRG 制度要求醫療機構將成本按照不同的疾病診斷和治療過程進行分配。如果科室成本核算不準確，就可能導致成本被錯誤地分配到錯誤的DRG 組，影響醫療機構的費用收入和成本控制。目前，很多醫院科室的成本核算較為粗放，成本分析方式不符合實際業務發生情況，費用歸集不合理，需要進一步優化科室成本核算管理，以適應DRG 背景下的成本核算要求。

（二）DRG 制度對科室成本控制的要求更高

DRG 背景下，科室成本控制的要求更高體現在臨床治療方案、資源利用效率、藥物和耗材管理、臨床路徑優化等多個方面。

科室需更加嚴格地管理藥物和耗材的使用。科室應選擇經濟實惠的藥物和耗材，避免過度使用高成本的藥物和耗材，降低藥物和耗材支出。

科室應制定標準的臨床路徑，規范患者的治療流程，減少重復檢查和治療，提高治療效率，同時降低不必要的費用支出。

在DRG 制度下，科室需要進行費用分析與比較，比較不同科室在相同DRG 組內的費用差異。科室應識別出費用高昂的項目，并采取措施減少費用支出，確保費用的合理性和可控性。目前，不同醫院的實際資源配置和服務質量差異較大，加大了成本控制的難度。一些醫院可能由于地理位置、設備水平等因素，需要更多的資源來提供同一病種的治療。然而，DRG 制度并未針對這種差異進行調整，這導致一些醫院在核算中可能面臨資源不足的困境。

（三）DRG 制度對從業人員的綜合素質要求更高

DRG 制度對從業人員提出了更高的要求，要求他們具備豐富的醫學知識和較強的數據分析能力、溝通能力。

從業人員需要熟悉和掌握醫療知識，了解醫學知識和臨床實踐，理解不同疾病的診斷、治療方案及其對資源的消耗影響。他們需要將臨床情況與DRG分類相結合，準確識別患者所屬的診斷相關分組，從而確定病種成本結構。從業人員需要具備數據管理和分析能力，能夠處理大量的醫療數據，進行數據清洗、整合、分析和報告。他們需要從數據中提取有價值的信息，為成本核算提供支持。從業人員需要具備跨部門協作與溝通的能力。成本核算涉及多個科室和部門之間的合作，從業人員需要與臨床、財務、運營等部門緊密合作，確保數據的準確性和一致性。然而，醫院目前缺乏這方面的人才，也缺乏相應的培訓機制，使得成本核算的準確性和有效性降低，也影響了科室績效評價制度的制定。

（四）DRG 背景下病例差異導致科室成本核算更加復雜

病例差異是導致科室成本核算復雜性的重要因素之一，因為不同患者的病情、診斷和治療過程會導致成本核算過程出現多種多樣的情況。

不同患者的診斷和治療過程可能存在顯著的差異，包括疾病的嚴重程度、并發癥、手術種類、藥物使用等。不同病例的治療需要不同的醫療資源，如手術室、藥品、設備等。由于病例差異，科室難以預測和控制每個患者所需資源的數量，使成本核算變得更加難以準確預測和計算。這些差異會影響所需的資源和成本，使科室成本核算變得更加復雜。某些特殊病例可能涉及高成本的特殊治療和資源，如罕見病例、重癥患者等。這些病例的出現可能會影響整體成本，需要在成本核算中進行特殊考慮。公立醫院除了要控制成本，還要保證醫療質量。這對科室醫療團隊提出了更高的要求，其需要在有限的資源條件下提供更優質的醫療服務，同時降低患者并發癥率，確保醫療安全。兼顧病例的差異性并確保成本核算的準確性和公平性對于公立醫院來說是一個難題。

（五）DRG 制度對科室成本核算的信息化要求更高

DRG 背景下，需要將來自不同科室、部門和系統的數據進行集成和共享，以便準確計算各個DRG組的成本。信息化系統應支持數據的無縫集成，避免“數據孤島”和信息不連貫的問題。成本核算需要充分的數據支持。信息化系統應具備多維數據分析能力，能夠從不同的角度、維度分析成本數據，深入了解成本構成、變動因素等。這有助于科室更好地理解成本結構，進行精準成本核算。DRG 制度下，成本核算需要及時準確的數據支持。信息化系統應支持實時數據更新，使科室能夠隨時獲取最新的患者信息、資源使用情況等，以支持及時的成本核算和分析。目前，醫院雖然建立了醫院信息系統（HIS）、醫院資源規劃系統（HRP）、醫院資產管理系統（HAMS）等，但各系統均孤立存在，信息不通且不同[3]。

三、DRG 背景下加強醫院科室成本核算的對策

在DRG 背景下，優化醫院科室成本核算顯得至關重要，可以幫助醫院更好地應對挑戰，提高資源利用效率，同時保證醫療質量。

（一）提高科室成本核算的精準度

在DRG 背景下，精準的科室成本核算可以幫助醫療機構更好地了解各個科室的資源使用情況，從而針對性地進行資源配置和優化，提高醫療服務的質量和效率。科室成本核算需要將共同使用的資源（如設備、人力等）分攤到相關科室或活動中，這有助于更準確地計算每個科室在不同DRG 組中的成本，正確區分直接成本和間接成本，確保將所有與特定DRG 相關的直接成本和間接成本都納入核算范圍，包括藥品、耗材、設備使用及人員工資等多個方面。

（二）加強對科室成本的控制

基于成本核算結果，醫院應定期評估科室資源的使用情況，發現資源浪費和使用瓶頸，采取措施進行資源優化，降低成本，提高效益。

醫院可以制定科室資源使用的標準，明確資源的合理使用范圍，這有助于規范資源的使用，避免資源的浪費和不合理配置。

醫院可以建立資源管理和監控機制，定期對科室的資源使用情況進行審查和評估。通過制定資源使用標準和限額，可以控制資源的過度消耗，避免浪費。同時，建立資源監控機制，及時發現資源使用異常，采取措施加以調整，確保成本的合理控制。

（三）加強從業人員的學習培訓

醫院通過宣傳、培訓等方式，向醫務人員及患者普及DRG 制度的目的、原理和影響，使其深刻理解DRG背景下加強科室成本核算的必要性。積極培養具備財務、醫療和管理知識的專業人員，組建跨學科團隊，共同參與成本核算工作，加強從業人員與不同科室之間的交流。科室成本核算需要多個部門的合作，包括臨床、財務和運營等，加強溝通和協作，可確保數據的完整性和準確性。醫院可以組織科室間的交流會議，分享成功的成本管理經驗，推廣最佳實踐，促進不同科室之間的經驗互補，提高整體的成本核算水平。加強從業人員系統化培訓，培訓內容需要涵蓋技術、數據分析、軟技能等多個方面。通過培訓，員工可以更好地適應信息化環境，提高成本核算的質量和效率，為醫院管理的科學決策提供有力支持。

（四）考慮地區、病種差異，引入機動機制

鑒于患者病情存在差異，可以引入風險調整機制，根據患者的健康狀況和預期并發癥風險，適度調整DRG付款。這有助于醫院處理高風險患者，避免因付款不足導致資源不足的問題。不同地區的醫療資源分布、人口結構不同，同一病種在不同地區的成本不同，而引入地區差異調整機制，可以避免資源分配不均的問題。

（五）加快推進信息化建設

信息技術在成本核算中的應用具有重要意義。在推動科室成本核算信息化的過程中，醫院應首先制定明確的信息化戰略。這意味著需要明確信息化的目標、范圍、時間表和資源投入，確保信息化建設與醫院整體戰略相一致。戰略的制定需要綜合考慮醫院的需求、可行性和預算等因素，從而制訂合理的計劃。

醫院可以利用信息化系統，建立科室成本核算的數據庫和工具，以利于數據管理、分析和報告。醫院可以采用計算機輔助成本核算軟件，實現成本數據的快速收集、整理和分析，提高核算的效率和準確度，降低手工成本核算的錯誤率[4]。

加快推進信息集成平臺的建設工作，以實現各信息系統間的數據互聯互通。在信息化建設中，需要將不同科室、系統的數據進行集成和標準化，確保數據可以在不同部門之間流通和共享，避免“數據孤島”問題。同時，應制定一套標準化的數據定義和命名規范，確保數據的一致性和準確性。