原發性高血壓患者脈圖參數與血壓晝夜節律的相關性分析

王蕾，張葉青，尚倩倩，徐璡，胡亮亮，郭睿，錢鵬，王憶勤，燕海霞?

（1.運城市中心醫院，山西 運城 044099；2.上海市中醫醫院，上海 200071；3.上海中醫藥大學，上海市健康辨識與評估重點實驗室，上海 201203）

原發性高血壓是嚴重危害人類健康的慢性疾病之一。研究顯示，中國成人高血壓患病人數為2.45億［1］。健康人群及大多數的高血壓患者的血壓具有晝夜節律變化的特點，通常夜間收縮壓較白天下降10%～20%，并且呈現兩個高峰和一個低谷的波動曲線。非杓型高血壓是指夜間收縮壓較白天下降不足10%，晝夜血壓波動曲線變淺或消失的一類高血壓。非杓型高血壓者人體生物鐘失衡，正常的血壓晝夜節律消失，夜間血壓升高［2-3］。此外，夜間收縮壓超過白天收縮壓的一類高血壓為反杓型高血壓，夜間收縮壓較白天下降超過20%的一類高血壓為超杓型高血壓。研究表明，非杓型及反杓型高血壓通常與動脈硬化程度、心腦血管事件密切相關，其發生心血管疾病的病死率顯著上升，并有更嚴重的靶器官損害傾向［4-5］。因此，重視高血壓患者血壓的晝夜節律變化，進行早期干預才能有效控制疾病進程，延緩心腦血管等并發癥的發展。

脈為血府，為氣血運行之所。當心臟搏動時，血液得以推動而形成脈搏。心臟進行有節律收縮和舒張時，射入主動脈的血液形成脈搏波并沿動脈系統傳播［6］。中醫脈診是醫生通過感知動脈應指的形象，收集脈搏的各種信息，經過醫生綜合分析，判斷脈象信息的過程。因此，通過脈象信息評估血管及心臟等靶器官狀態，分析脈圖特征獲得高血壓病程發展變化過程成為可能。

對于高血壓患者寸口脈的變化與血壓晝夜節律之間的關系，目前尚無相關研究。本研究擬通過比較高血壓不同晝夜節律患者的脈圖參數差異，探討高血壓患者脈象與血壓晝夜節律的相關性，為揭示原發性高血壓脈象形成機制提供客觀依據。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2016年11月—2021年3月在上海中醫藥大學附屬上海市中醫醫院心內科住院患者133例，其中男性37例、女性96例；另選擇同期血壓正常的健康體檢者61例作為健康對照組。原發性高血壓診斷依據參考《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》，按照血壓情況分為杓型血壓患者20例（杓型組），非杓型血壓患者65例（非杓型組），反杓型高血壓患者48例（反杓型組）。高血壓杓型組、非杓型組、反杓型組及健康對照組比較，各組間基線資料差異無統計學意義（P＞0.05）。結果見表1。

表1 各組患者基線資料比較（±s）

表1 各組患者基線資料比較（±s）

組別健康對照組杓型組非杓型組反杓型組例數61 20 65 48性別男18 9 18 10女43 11 47 38年齡/歲75.79±4.94 68.40±10.86 75.00±9.74 74.48±9.09身高/cm 161.20±4.39 164.10±7.89 160.74±7.05 159.63±7.54體重/kg 61.59±12.13 63.85±11.58 60.43±9.73 61.81±11.03

1.2 納入標準

1.2.1 病例組

①符合原發性高血壓診斷標準，即在未使用降壓藥物的情況下，非同日三次測量診室血壓，收縮壓（SBP） ≥ 140 mm Hg和（或）舒張壓（DBP） ≥ 90 mm Hg。SBP ≥ 140 mm Hg和DBP ＜ 90 mm Hg為單純收縮期高血壓；患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mm Hg，仍應診斷為高血壓。②年齡 ＞ 40歲。③能配合簽訂知情同意書。

1.2.2 對照組

①全身體檢無器質性病變；②安靜狀態下，SBP ＜140 mm Hg且DBP ＜ 90 mm Hg；③年齡 ＞ 40歲；④同意簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

①繼發性高血壓；②半年內發生除外心臟的近期活動性病變，如腦血管、血液系統疾病，消化道出血等；③有嚴重的器質性疾病和精神類疾病；④不予配合簽訂知情同意書者。

1.4 動態血壓測量

病例組均行24 h動態血壓監測，采用DMS-ABP型動態血壓監測儀。檢測方法如下：①將合適的袖帶置于受試者肘關節上約10 cm處，袖帶指示點置于肱動脈搏動處，袖帶松緊度以能插入兩個手指為宜；②確認動態血壓監測儀工作正常后，囑受試者在每次啟動測量期間保持被測手臂自然下垂，避免活動，直至一次測量完畢；③監測期間受試者可日常活動，避免飲酒、咖啡等，不服用影響血壓的藥物；④日間（08：00—21：59）測量間隔為30 min，夜間（22：00—07：59）測量間隔為60 min，共測量38次，有效監測數據個數需 ＞ 80%。

監測完畢收集以下參數：24 h平均收縮壓（24 hSBP）、24 h平均舒張壓（24 hDBP）、白天平均收縮壓（dSBP）、白天平均舒張壓（dDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）、夜間平均舒張壓（nDBP）、白天收縮壓標準差（dSSD）、白天舒張壓標準差（dDSD）、夜間收縮壓標準差（nSSD）、夜間舒張壓標準差（nDSD），計算夜間血壓下降百分率。

夜間血壓下降百分率（%） = （白天血壓平均值-夜間血壓平均值）/白天血壓平均值

根據夜間SBP下降百分率（ΔSBP%）可將血壓晝夜節律分為：①杓型：10% ≤ ΔSBP% ＜ 20%；②非杓型：0% ≤ ΔSBP% ＜ 10%；③反杓型：ΔSBP% ＜ 0%。

1.5 脈診信息采集

應用SMART-Ⅰ型中醫數字化脈象分析儀采集患者脈象信息。測量方法如下：觀察對象取正坐或仰臥位，囑保持安靜及平穩呼吸。左前臂自然平展，與心臟置于同一水平，暴露手腕，掌心向上，放松手臂，將一松軟脈枕墊于左腕關節下進行關部脈象采集，選擇最佳壓力脈圖進行參數分析，采樣時間為60 s。

選取脈圖時域參數進行分析。主要的脈圖參數包括h1、h3、h4、t1、t4、t5、h3/h1、h4/h1、w/t，具體見圖1。

圖1 脈圖的幅值和時值

1.6 統計學方法

采用SPSS21.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以±s表示，運用t檢驗；不符合正態分布的計量資料用［M（Q25，Q75）］表示，運用多獨立樣本Kruskal-Wallis檢驗（H檢驗）進行組間比較，組間兩兩比較采用非參檢驗方法中的Nemenyi秩和檢驗。P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

脈圖參數采用Kruskal-Wallis檢驗（H檢驗），結果顯示，h1、h3、t1、t4、t5、h3/h1、h4/h1、w/t的P值均小于0.05，故可認為四組間的上述脈圖參數不同或不全相同。組間兩兩比較采用Nemenyi秩和檢驗。杓型組患者脈圖參數t1、h3/h1較健康對照組顯著升高（P＜0.05）；非杓型組患者脈圖參數h3、t1、t4、t5、h3/h1較健康對照組顯著升高，h4/h1較健康對照組顯著降低（P＜0.05）；反杓型組患者脈圖參數t1、t4、t5、h3/h1、w/t較健康對照組顯著升高（P＜ 0.05）；反杓型組患者脈圖參數h4/h1顯著高于非杓型組。結果見表2。

表2 各組脈圖參數比較［M（Q25，Q75）］

3 討論

原發性高血壓已成為重大的公共衛生問題［7］，屬“頭痛”“眩暈”等范疇。“眩暈”最早見于《黃帝內經》，載其：“諸風掉眩，皆屬于肝”“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒”“上氣不足……目為之所眩”，認為眩暈與肝風內動及虛證有關。后世醫家將高血壓病所涉及的病理因素歸納為風、火、痰、虛、瘀等。《中醫臨床診療術語·疾病部分》中的“風眩”與高血壓病相應，病因病機為肝腎陰虛、風陽上擾、氣血失和等［8］。中醫藥治療高血壓在改善癥狀、延緩靶器官損害進程方面有獨特優勢［9］。

健康人的血壓在24 h內呈現規律性波動狀態，動態血壓曲線呈現“兩峰一谷”的形狀，即白天較高，夜晚較低。中醫學中天人相應的理論強調自然環境的變化可影響人體的生命活動。一日之內的晝夜晨昏變化對人體生理有不同影響，如人體陽氣白天較盛，趨于體表，夜間陽氣偏衰，潛于體內，反映了人體隨晝夜陰陽二氣的盛衰及流轉變化而出現適應性調節，血壓亦呈現相應變化。大部分的高血壓患者血壓呈晝高夜低的節律變化，夜間血壓比晝間血壓低10%～20%，動態血壓曲線為杓型。研究表明，高血壓患者神經-內分泌系統調節異常時，晝夜血壓的“杓型”規律出現異常，非杓型和超杓型血壓的發生會加劇內皮功能受損、炎癥反應及心肌細胞凋亡，引起心血管重構，造成心、腦、腎等靶器官損害［10］。研究發現，短時收縮壓變異性增大時，cfPWV升高，動脈硬化越明顯［11］。高血壓患者血壓長期升高往往會引起動脈硬化，血管彈性降低，且非杓型及反杓型高血壓患者血壓在夜間下降情況不佳，對血管及心臟等其他靶器官的損傷會更明顯。吳雪怡等［12］研究發現，年輕高血壓患者中非杓型血壓患者心腎靶器官損傷更加嚴重，夜間血壓下降率與左心室肥厚程度及尿微量白蛋白肌酐比獨立相關，是發生左心室肥厚的顯著影響因素。王亞娟等［13］研究發現，原發性高血壓病合并亞臨床靶器官損傷患者的24 h血壓晝夜節律受損，表現為非杓型血壓模式，同時伴有短期血壓變異性增高。武愛萍等［14］研究發現，長時血壓變異性可能導致動脈硬化的發生，是動脈硬化的危險因素。

高血壓患者血壓節律異常引起的動脈硬化可能是其加劇靶器官損害的病理基礎。血壓變異指標在有效降壓及保護靶器官損害臨床治療中的地位不容忽視［15］。脈象的形成與心、氣血以及脈道關系密切。脈象能一定程度上反映血管功能狀態，與心血管疾病的聯系尤為密切［16］。本研究發現，非杓型、反杓型組的脈圖參數t1、h3/h1較健康對照組顯著升高，當外周阻力增加，血管彈性低時，脈圖表現為重搏前波提早出現，靠近主波，甚至與主波波峰融合，h3、h3/h1增高，動脈內高壓力狀態持續時間較久，w值升高，脈圖特征越接近弦脈特征，表明原發性高血壓患者血壓晝夜節律出現異常時，弦脈出現概率較高。此外，反杓型組脈圖參數t4、t5、w/t較健康對照組顯著升高；非杓型組脈圖參數h3、t4、t5較健康對照組顯著升高，h4/h1較健康對照組顯著降低。反杓型組脈圖參數h4/h1顯著高于非杓型組。脈圖參數h4/h1為阻力系數，表征動脈血管的外周阻力，由此可見，與非杓型組、杓型組比較，反杓型組患者外周阻力增高、血管順應性下降更為明顯。研究表明，血壓晝夜節律特征與發生心臟事件的風險密切相關，夜間血壓下降幅度減小或無明顯下降者發生心腦血管并發癥的幾率增加［17］。研究顯示，非杓型高血壓患者發生心血管疾病的病死率顯著上升，并有更嚴重的靶器官損害傾向［18-19］。石蓓等［20］研究發現，非杓型高血壓會增加身體脂質氧化程度，促進動脈硬化形成。另有研究發現，老年高血壓患者動脈硬化程度與非杓型高血壓呈現正相關［21-22］。非杓型血壓可以作為不良終點事件預測因素，是獨立于血壓值之外的靶器官損害的相關指標［23］。非杓型高血壓患者的夜間收縮壓的變化比日間血壓更能預測患者心血管終點事件的發生［24］。控制夜間血壓，恢復正常的晝夜節律有助于避免靶器官損害，減少心腦血管事件［25-26］。李靜等［27］研究發現，老年高血壓患者血壓晝夜節律與頸動脈粥樣硬化具有密切關系，異常血壓晝夜節律對靶器官的損傷更大；非杓型和反杓型患者的異常血壓晝夜節律對左側頸動脈內膜的損害程度較右側更加明顯。本研究結果與已有報道一致，提示脈圖參數的變化能反映血壓晝夜節律異常的高血壓患者血管功能狀態。通過脈圖參數檢測，能為高血壓患者血壓節律異常診斷提供無創、便捷、有中醫特色的參考依據。

有研究報道，高血壓患者陰虛陽亢證居多［28］，白晝體內陽氣增長，與體內虛陽相搏，血壓波動相對增大，夜晚陰氣漸盛，但機體陰虧，“午時陰長”規律消失，陰陽無力制約，故虛陽外越，血壓波動較大［29］。清晨辰時為胃經所主，土虛木乘，亢而為害，加之痰濁阻絡，致使晨起血壓明顯升高。《黃帝內經》云：“肝主藏血，人臥則血歸于肝”，入夜后陰虛而肝血不涵，陰不斂陽，陽氣外竄而不入陰，陽亢于上，血液無法內藏，經脈氣血如白晝旺盛，夜間血壓升高，所以失去正常血壓的“杓型”晝夜節律。陰虛陽亢，肝失疏泄，氣血斂束不伸，脈道失于柔和，彈性降低，緊張度增高，脈來弦硬，因此脈圖以弦脈波形較多。

綜上，脈圖參數能一定程度上反映原發性高血壓患者血壓節律的變化情況。脈診客觀化研究日益深入，采用智能電子設備作為終端管理血壓已成為趨勢［30］，未來可以通過脈象的動態采集，實時、動態預測血壓波動及動脈功能，以期為原發性高血壓靶器官損害、心血管風險預警和中醫診治提供簡便、有效的中醫診斷依據。