經(jīng)皮穴位電刺激對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者早期認知功能障礙及血清炎癥因子、胃腸激素的影響

李亦凡 童貽捷

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科,上海 201800)

結(jié)直腸癌是源發(fā)于結(jié)腸、直腸上皮組織的惡性腫瘤,早期癥狀并不明顯,首次確診時76.9%的患者處于中晚期[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡根治術(shù)因創(chuàng)傷小、病灶清除徹底、術(shù)后恢復(fù)快等特點,已成為手術(shù)治療結(jié)直腸癌的主要方式[2]。但受人工氣腹、麻醉刺激、術(shù)中牽拉等各種因素影響,不可避免地會誘發(fā)術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生,直接影響患者術(shù)后康復(fù)效果及生活質(zhì)量[3]。術(shù)后認知功能障礙的發(fā)病機制尚不十分清楚,可能與神經(jīng)炎癥損傷、神經(jīng)遞質(zhì)和腸道菌群紊亂等因素有關(guān),胃腸激素能夠反映腸道菌群紊亂情況[4-5]。經(jīng)皮穴位電刺激是基于針灸、電刺激相結(jié)合的一種非侵入性操作方法,在調(diào)節(jié)胃腸功能、減輕術(shù)后認知功能障礙等方面效果肯定[6-7]。本研究將經(jīng)皮穴位電刺激聯(lián)合常規(guī)麻醉應(yīng)用于腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者48例,并以常規(guī)麻醉和假刺激47例為對照,觀察經(jīng)皮穴位電刺激對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者認知功能障礙及血清炎癥因子、胃腸激素的影響,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2022年6月擬行擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者95例為研究對象,男54例,女41例;年齡42～78歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～28;腫瘤直徑0.8～5 cm;美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ級13例,Ⅱ級82例;TNM分期:Ⅰ期23例,Ⅱ期41例,Ⅲ期31例。采用隨機數(shù)字表法分為治療組(48例)和對照組(47例)。2組患者性別、年齡、BMI、腫瘤直徑、ASA分級、TNM分期、腫瘤部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],且經(jīng)術(shù)后病理檢查確診;②擬行擇期腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù);③ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;④腫瘤直徑≤5.0 cm;⑤告知研究事項后,患者或家屬均知情同意,并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者;②合并腸梗阻、炎癥性腸道疾病者;③刺激部位存在局部感染或?qū)﹄姌O片治療過敏者;④既往腹部手術(shù)史者;⑤術(shù)前接受過放化療治療者。

1.3 治療方法 2組患者均常規(guī)禁食、禁飲。進入手術(shù)室后開放靜脈通道,常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo):靜脈推注咪達唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20031071,規(guī)格2 mL:10 mg)0.05 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20054171,規(guī)格5 mL:250 μg)0.4 μg/kg、丙泊酚注射液(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20030039,規(guī)格20 mL:200 mg)2.0 mg/kg、羅庫溴銨注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20093186,規(guī)格5 mL:50 mg)0.6 mg/kg。麻醉維持:靜脈泵注丙泊酚注射液 4～6 mg/(kg·h)、注射用鹽酸瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20030197,規(guī)格1 mg)0.2～0.4 mg/(μg·min),吸入1.0%～1.5% 吸入用七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20070172,規(guī)格120 mL),間斷追加羅庫溴銨注射液維持骨骼肌松弛。維持術(shù)中腦電雙頻指數(shù)40～60,血壓和心率波動不超過基礎(chǔ)值20%。對照組于麻醉誘導(dǎo)前30 min,選取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交穴,將電子針療儀(SDZ-Ⅱ型,蘇州醫(yī)療用品有限公司)電極片貼于上述穴位(不連接電源)持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。治療組麻醉誘導(dǎo)前30 min,選取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交穴貼電極片,一組導(dǎo)線連接同側(cè)內(nèi)關(guān)穴、合谷穴,一組導(dǎo)線連接同側(cè)足三里、三陰交,連接電源,行經(jīng)皮穴位電刺激治療。刺激參數(shù):疏密波,頻率2 Hz/100 Hz,電流強度由1 mA開始,逐漸增加至患者耐受最大強度(8～12 mA),持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣和排便時間、術(shù)后住院時間。②炎癥因子。術(shù)前、術(shù)后24 h,采集2組患者空腹靜脈血4 mL,離心取血清,檢測血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。③胃腸激素。術(shù)前、術(shù)后24 h,采集2組患者空腹靜脈血4 mL,離心取血清,檢測胃動素(MTL)、胃泌素(GAS)、血管活性肽(VIP)、膽囊收縮素(CCK)水平。④術(shù)后認知功能障礙。術(shù)后3天,采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)[9]評價2組患者認知功能障礙發(fā)生情況。包括定向能力、記憶能力等5項,滿分0～30分,>27分為正常,24～27分為輕度認知障礙,19～23分為中度認知障礙,<19分為重度認知功能障礙。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療組術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、術(shù)后住院時間短于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較 2組術(shù)后24 h血清CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均高于本組術(shù)前(P<0.05)。治療組術(shù)后24 h血清CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平低于對照組,比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較

2.3 2組手術(shù)前后胃腸激素水平比較 2組術(shù)后24 h血清MTL、GAS、VIP、CCK水平均低于本組術(shù)前(P<0.05)。治療組術(shù)后24 h血清MTL、GAS、VIP、CCK水平均高于對照組同期(P<0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)前后胃腸激素水平比較

2.4 2組術(shù)后認知功能障礙比較 術(shù)后3天,治療組術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率為18.75%(9/48),對照組為38.30%(18/47),治療組低于對照組(χ2=4.461,P=0.035<0.05)。見表5。

表5 2組術(shù)后認知功能障礙比較 例(%)

3 討論

2020年我國新發(fā)結(jié)直腸癌高達55.5萬例,發(fā)病率、死亡率分別占所有癌癥的第2位(12.2%)、第5位(9.5%)[10]。根治性手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的有效方式,腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點,被廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌根治術(shù)中[11]。但腹腔鏡手術(shù)畢竟為一種侵入性操作,無法避免的會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、免疫抑制等。同時全身麻醉藥物會有不同程度的神經(jīng)毒性,影響神經(jīng)信號傳遞,從而引起認知功能障礙[12],表現(xiàn)為記憶力減退、注意力下降、認知和行為改變等[13]。術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生不僅會影響患者術(shù)后康復(fù),增加醫(yī)療負擔(dān),甚至?xí)＜盎颊呱畎踩?。如何預(yù)防減少術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生,是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)關(guān)注的焦點。

經(jīng)皮穴位電刺激以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ),創(chuàng)造性地將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸療法整合為一體,通過對穴位表面電極加以脈沖刺激的一種非侵入性電刺激技術(shù)。相對于傳統(tǒng)針刺和電針,經(jīng)皮穴位電刺激不需要直接刺入皮膚,能避免疼痛及感染的風(fēng)險,更易被患者所接受[14]。中醫(yī)學(xué)無術(shù)后認知功能障礙這一病名,根據(jù)臨床癥狀及表現(xiàn)可歸為“癡呆”“健忘”“癲狂”等范疇,病位在腦,與心、肝、脾、腎密切相關(guān),以氣血、腎精虧虛為本,痰濁、瘀血阻竅,腦髓失養(yǎng)為標(biāo),治療以活血散瘀、開竅醒神、健腦益智為原則[15]。內(nèi)關(guān)屬心包經(jīng)之絡(luò)穴,能寬胸利膈,寧心安神,降逆止嘔,宣通氣機;合谷屬手陽明大腸經(jīng)原穴,能升清降濁,宣通氣血;足三里屬陽明胃經(jīng)合穴,能燥化脾濕,生發(fā)胃氣,健運脾胃;三陰交屬足三陰經(jīng)交會穴,能行氣活血,疏通經(jīng)絡(luò),健脾和胃,調(diào)補肝腎。郤麗娟等[16]研究報道,經(jīng)皮穴位(內(nèi)關(guān)、足三里、印堂)電刺激能夠促進老年胃腸腫瘤患者術(shù)后定向、記憶、回憶能力的恢復(fù)。本研究中,治療組術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、術(shù)后住院時間短于對照組(P<0.05),術(shù)后認知功能障礙發(fā)生率(18.75%)低于對照組(38.30%,P<0.05),說明經(jīng)皮穴位電刺激能夠促進腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者胃腸功能恢復(fù),減少術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生。

術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生與腦-腸軸相關(guān)炎癥因子有關(guān),即神經(jīng)炎癥在術(shù)后認知功能障礙中發(fā)揮著重要的作用。手術(shù)創(chuàng)傷、氣腹壓力均不可避免地會給患者帶來應(yīng)激反應(yīng),應(yīng)激刺激下會釋放大量炎癥因子[17]。CRP、PCT、IL-6、TNF-α等可通過(或破壞)血腦屏障,造成腦組織缺血缺氧,誘導(dǎo)腦細胞及腦神經(jīng)元損害。有文獻研究報道,CRP、IL-6升高是術(shù)后認知功能障礙的獨立危險因素[18]。經(jīng)皮穴位電刺激可通過促進機體內(nèi)源性阿片肽的釋放、調(diào)節(jié)機體免疫功能抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生;也可通過激活神經(jīng)粗纖維、關(guān)閉疼痛“閥門”等途徑,抑制疼痛應(yīng)激反應(yīng)[19]。動物實驗證實,電針刺激足陽明胃經(jīng)穴能降低脊髓損傷模型大鼠脊髓組織TNF-α miRNA表達,促進神經(jīng)細胞修復(fù)[20]。電針刺激內(nèi)關(guān)、百會、足三里等穴,能減少顱腦損傷模型大鼠血清及腦組織IL-6、TNF-α表達,抑制創(chuàng)傷性顱腦損傷所致炎癥反應(yīng)[21]。經(jīng)皮穴位電刺激可通過調(diào)控低頻脈沖電流,持續(xù)刺激內(nèi)關(guān)、合谷、足三里等穴位,能抑制腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者hs-CRP、IL-6持續(xù)性升高,預(yù)防術(shù)后認知功能減退[7]。本研究中,術(shù)后24 h,治療組血清CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平均低于對照組同期(P<0.05),與唐毅等[22]報道基本相似。說明經(jīng)皮穴位電刺激能夠拮抗腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者炎癥程度。

腦-腸軸是連接腸道與大腦信息交流的雙向通道,腸道菌群可通過調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等途徑,參與腦-腸軸功能的調(diào)節(jié)[23]。腸道菌群紊亂可通過介導(dǎo)手術(shù)小鼠海馬炎癥反應(yīng)(IL-6、TNF-α等),誘導(dǎo)小鼠圍術(shù)期認知功能障礙[24]。胃腸激素是胃腸道神經(jīng)細胞和分泌細胞分泌的小分子活性多肽,屬于腸道菌群、胃腸功能的效應(yīng)因子。MTL能收縮胃平滑肌,促進小腸、結(jié)腸運動;GAS可收縮胃括約肌和食管,促進消化道上皮生長和胃腸運動[25];VIP能舒張腸道平滑肌,調(diào)節(jié)胃腸運動[26];CCK具有內(nèi)分泌激素和神經(jīng)遞質(zhì)的雙重作用,能夠收縮膽囊,促進小腸和結(jié)腸運動[27]。中醫(yī)學(xué)理論認為,胃腸激素及胃腸功能紊亂與脾胃運化失司、升降失常有關(guān),健脾益胃、通經(jīng)活絡(luò)為主要治則。內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、三陰交均有和胃健脾的功效,也能疏通經(jīng)絡(luò),行氣活血。本研究中,術(shù)后24 h治療組血清MTL、GAS、VIP、CCK水平均高于對照組同期(P<0.05)。說明經(jīng)皮穴位電刺激能緩解腹腔鏡根治術(shù)對結(jié)直腸癌患者胃腸激素的影響。

綜上所述,經(jīng)皮穴位電刺激可能通過抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)胃腸激素等途徑,達到改善腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者胃腸功能、減少術(shù)后認知功能障礙發(fā)生的目的。需要指出的是,本研究局限性有二:一是缺乏經(jīng)皮穴位電刺激影響炎癥因子、胃腸激素可能作用機制的深入研究,二是缺乏術(shù)后認知功能障礙與炎癥因子、胃腸激素的相關(guān)性分析,需要后續(xù)研究中進一步探討。