家庭醫生簽約對農村老年人基本公共衛生服務利用的影響研究*

劉春光 徐興美 代 震 崔麗偉 于貞杰 鄭文貴 胡善菊 井 淇

濰坊醫學院管理學院 “健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心(261053)

【提 要】 目的 評估家庭醫生簽約對農村老年人基本公共衛生服務利用的影響,豐富家庭醫生簽約和基本公共衛生服務的理論研究,為老年人家庭醫生簽約政策的完善提供參考依據。方法 利用調查數據,采用Probit 模型和傾向得分匹配(PSM)方法進行分析。結果 Probit模型和傾向得分匹配ATT結果顯示家庭醫生簽約對農村老年人基本公共衛生服務利用起正向促進作用,亞組分析結果顯示家庭醫生簽約對沒有患慢性病的農村老年人基本公共衛生服務利用促進情況更為明顯。結論 應進一步推進家庭醫生簽約的有效覆蓋、探索實施定制化家庭醫生簽約服務、推動簽約服務與基本公共衛生服務協同發展。

根據第七次全國人口普查數據,我國60歲及以上人口數量為26402萬,占總人數的18.70%,對比2010年60歲及以上人口占比上升了5.44%,人口老齡化程度進一步加深。家庭醫生簽約服務整合了基本醫療服務和基本公共衛生服務,以簽約促使居民與家庭醫生形成良好互動,是一種積極應對人口老齡化,促進老年人健康的重要方式[1]。在此形勢下家庭醫生簽約服務的實施效果亟待研究。目前已有學者[2-3]評估了家庭醫生簽約對基本醫療服務利用的影響,基本公共衛生服務與基本醫療衛生服務同為家庭醫生簽約的服務內容,家庭醫生簽約對基本公共衛生服務利用的影響研究極少,尚需加強。本研究運用Probit模型和傾向得分匹配(PSM),評估家庭醫生簽約對農村老年人基本公共衛生服務利用的影響,豐富基本公共衛生服務和家庭醫生簽約的理論研究,為老年人家庭醫生簽約政策的完善提供參考依據。

資料與方法

1.資料來源

本研究運用分層隨機抽樣在山東省內隨機抽取了濰坊市、淄博市和濟寧市3地市,每地市隨機抽3縣,每縣抽3鄉鎮、每鄉鎮抽3村進行調查,每村調查約30～40戶家庭。調查內容有性別等基本信息及基本公共衛生服務利用和家庭醫生簽約情況等。回收年齡為60歲及以上老年人問卷,共1984份,其中有效問卷1966份,有效率為99.09%。

2.方法

(1)Probit 模型

由于本研究中涉及的因變量為二值變量,所以選擇構建 Probit 模型來探尋家庭醫生簽約與農村老年人基本公共衛生服務利用情況之間的關系[4]。本研究選擇基本公共衛生服務利用情況為因變量,涉及的指標包括健康檔案更新情況、健康教育利用情況和老年人健康管理利用情況。選擇家庭醫生簽約情況為核心自變量。另外根據文獻的梳理與總結[5-7],本研究需要識別出其他影響基本公共衛生服務利用的自變量(以下稱為協變量),以便下一步傾向得分匹配時進行控制,需要識別的協變量除選取性別、年齡、婚姻狀況和文化程度這些基本人口學變量外,還選擇了是否參加醫療保險、是否患有慢性病、身體不適首選醫療機構和人均年總收入。研究利用Probit模型驗證選出的協變量是否影響基本公共衛生利用,有影響的變量進入下一步匹配進行控制,構建的基本模型如下:

P(depenij=1|Xi)=α+βindepeni+δcovariatei+εi

(1)

式(1)中depenij為樣本i利用第j種基本公共衛生服務的情況,j取1為健康檔案,j取2為健康教育,j取3為健康管理,depenij為二值變量,取1時為樣本i利用了第j種基本公共衛生服務,取0時為樣本i未利用第j種基本公共衛生服務。Xi為可觀測到的影響樣本i利用基本公共衛生服務的變量,包括indepeni以及covariatei。indepeni為家庭醫生簽約情況,為二值變量,取1時,為樣本i簽約家庭醫生,取0時,為樣本i沒有簽約家庭醫生。covariatei為協變量。εi為模型的殘差項。

(2)傾向得分匹配

本研究采用傾向得分匹配法(PSM)解決研究中可能存在的自選擇偏倚等問題[8]。傾向評分匹配,簡稱PSM,是使用觀測性數據進行干預效應分析的一類統計方法[9],本研究使用最近鄰匹配、半徑匹配和核匹配三種匹配方法進行匹配,通過尋找與處理組(簽約家庭醫生)相似的反事實控制組(未簽約家庭醫生),將非隨機數據近似隨機,然后將Probit模型驗證對基本公共衛生服務有影響的多個協變量降維成一維變量,以匹配成功后的控制組結果作為處理組的反事實結果,然后得到家庭醫生簽約對農村老年人基本公共衛生服務利用影響的平均處理效應ATT。此外農村老年人由于自身健康狀況的不同,在簽約家庭醫生后對基本公共衛生服務利用會存在一定差異,因而本研究進一步對是否患有慢性病的農村老年人進行了亞組分析。

3.統計分析

本研究使用stata 14.0軟件進行統計學分析,一般資料以頻數、百分比等描述。家庭醫生簽約與農村老年人基本公共衛生服務利用之間的關系采用Probit 模型和傾向得分匹配法(PSM)進行分析,檢驗水準α=0.05。

結 果

1.描述性分析

本研究總樣本量為1966,從研究對象基本公共衛生服務利用情況來看,更新過健康檔案1351人(68.72%),利用過健康教育1701人(86.52%),利用過老年人健康管理1494人(75.99%)。從研究對象家庭醫生簽約情況來看,已簽約家庭醫生1709人(86.93%)。從研究對象基本狀況來看,男性1061人(86.93%),女性905人(46.03%)。年齡為60～64歲419人(21.31%),65～69歲557人(28.33%),70～74歲485人(24.67%),75～79歲255人(12.97%),≥80歲250人(12.72%)。患有慢性病942人(47.91%),其他協變量的描述性分析見表1。

表1 變量描述

2.Probit模型結果

由表2可知,是否簽約家庭醫生與健康檔案更新情況、健康教育利用情況和健康管理利用情況之間的系數均顯著為正(P<0.05),三個系數對應的邊際效應分別為0.087、0.100和0.110。說明相比未簽約家庭醫生的農村老年人,簽約家庭醫生對健康檔案更新、健康教育利用和健康管理利用的概率顯著高出8.7%、10%和11%。Probit模型結果顯示,家庭醫生簽約對農村老年人基本公共衛生服務利用起正向促進作用,性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、是否參加醫療保險、是否患有慢性病、身體不適首選醫療機構和人均年總收入都會影響基本公共衛生服務的利用,下一步進行匹配時需要進一步控制這些變量。

表2 Probit模型結果

3.傾向得分匹配結果

除最近鄰匹配之外,本研究另選擇半徑匹配和核匹配共三種樣本匹配策略來保證匹配的穩健性。需要注意的是樣本在進行匹配后可能會損失少量樣本,以核匹配為例,核匹配后的樣本總量為1954,共損失12例樣本,其中匹配后處理組和控制組的樣本量分別為1700和254。由表3可知,家庭醫生簽約對農村老年人更新健康檔案影響的平均處理效應為0.253～0.331,對農村老年人健康教育利用影響的平均處理效應為0.076～0.104,對農村老年人利用健康管理影響的平均處理效應為0.071～0.141。三種匹配最終計算出的平均處理效應有出入,但總體在可接受范圍內。結果顯示家庭醫生簽約對農村老年人基本公共衛生服務利用起正向促進作用。

表3 傾向得分匹配結果

4.組間均衡性檢驗

為保證匹配結果的可靠性,需要對組間均衡性進行檢驗。本文以核匹配來闡述匹配結果。對于匹配結果標準化偏差越小代表匹配成效越好[10]。圖1反映了傾向得分匹配后得到的平衡性檢驗結果。匹配前處理組和控制組標準化偏差多在10%以上,匹配后標準化差距均已控制在10%以下,匹配結果較好地平衡了數據。

圖1 平衡性檢驗結果

此外,為了使處理組與控制組具有相似個體,本文通過核密度函數進行共同支撐假設檢驗,由核密度曲線(圖2)可以看出,匹配前兩者核密度分布部分重合,匹配后兩者基本重合,可以認為匹配滿足共同支撐假設[11]。

圖2 核密度曲線

5.亞組分析

由表4可以看出家庭醫生簽約對不同慢性病情況農村老年人基本公共衛生服務利用的影響存在差異,家庭醫生簽約對沒有患慢性病農村老年人基本公共衛生服務利用促進情況更為明顯。具體來看家庭醫生簽約對患慢性病農村老年人更新健康檔案影響的平均處理效應為0.154,對健康教育利用和健康管理利用的影響無統計學意義(P>0.05)。家庭醫生簽約對沒有患慢性病農村老年人更新健康檔案、利用健康教育和利用健康管理的平均處理效應分別為0.307、0.126和0.253。

表4 亞組分析結果

討論與建議

本研究以調研數據為基礎,利用Probit模型和傾向得分匹配實證分析了家庭醫生簽約對農村老年人基本公共衛生服務利用的影響。Probit模型結果顯示家庭醫生簽約與農村老年人基本公共衛生服務利用顯著正相關。在控制其他對結果有影響的變量后,傾向得分匹配結果顯示家庭醫生簽約對農村老年人基本公共衛生服務利用起正向促進作用。具體來看,家庭醫生簽約能夠在一定程度上增加農村老年人健康檔案更新率,小幅提升農村老年人健康教育利用率和健康管理利用率。亞組分析發現,家庭醫生簽約對沒有患慢性病農村老年人基本公共衛生服務利用促進情況更為明顯。

以上研究結論啟示應采取措施進一步完善家庭醫生簽約制度促進老年人基本公共衛生服務的利用,進而改善老年人健康。建議如下:一是多渠道宣傳家庭醫生簽約,推進家庭醫生簽約的有效覆蓋。要充分利用廣播、電視等農村老年人關注的傳統媒體投放簽約服務公益廣告,也可以通過短視頻、微信群聊等新型媒介進行宣傳[12]。線下基層醫療衛生機構可以利用健康講座、免費問診等形式進行宣傳[13],全面傳播家庭醫生簽約促進健康的理念。二是針對不同人群差異,探索實施定制化家庭醫生簽約服務。基層醫療衛生機構要認真分析不同健康狀況人群服務需求,在家庭醫生簽約頂層設計上,應重點考慮本地區慢病人群,借鑒歐美國家老年人健康管理經驗,通過整合照料等探索老年人長期照護制度[14]。三是建立整合型衛生服務體系,推動家庭醫生簽約與基本公共衛生服務協同發展。如簽約醫生在對農村老年慢性病患者進行體征值監測和免費查體的同時,可通過開長處方的權限提供慢病藥物治療,針對農村老年人查體結果進行病情診斷和就醫指導,并通過不斷總結家庭醫生簽約與基本公共衛生服務項目的實踐經驗,優化調整基本公共衛生服務項目,豐富服務內容,為家庭醫生簽約和基本公共衛生服務的協同發展提供支撐。