彭石秀

（于都縣人民醫院，江西 贛州 342300）

腎結石是一種嚴重影響人類健康的疾病。其在我國南方地區的發病率普遍高于北方地區，考慮可能與飲食習慣有關[1]。目前臨床上多采用經尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療腎結石，此手術方式具有手術視野清晰、創傷小、結石清除率高等優點。研究認為，通過尿道這一自然通道進行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療的效果相對較好[2]。有研究指出，接受全身麻醉手術的老年患者，由于其肺功能相對較差，因此在進行機械通氣時易發生肺損傷。相關研究表明，在對老年患者進行全身麻醉下輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術期間，使患者維持容許性高碳酸血癥狀態，可避免其血流動力學指標和血氧水平的明顯波動，保證其術中安全，并可減輕其術后認知功能障礙[3]。本研究選取于都縣人民醫院2020 年3 月—2023 年7 月收治的接受全身麻醉下輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術的老年患者60 例為研究對象，觀察容許性高碳酸血癥通氣策略在老年患者輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：（1）年齡60 ～75 歲；（2）自愿接受輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術；（3）依從性較高，可配合手術治療，且可完成本研究所開展的相關問卷調查[4]。排除標準：（1）確診惡性腫瘤或重要臟器疾病者；（2）存在心肝腎功能障礙，無法耐受手術；（3）存在未控制的高血壓、糖尿病、活動性結核及免疫疾病活動期；（4）存在認知功能障礙，影響交流者[5]。本研究經醫院醫學倫理委員會審批，且研究對象均知情同意參與研究。選取于都縣人民醫院2020 年3 月—2023 年7 月收治的接受全身麻醉下輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術的老年患者60 例，隨機分成對照組和研究組，每組30 例。對照組中，男性21 例，女性9 例；年齡60.0 ～75.0 歲，平均（67.73±3.11）歲。研究組中，男性22 例，女性8 例；年齡60.0 ～75.0 歲，平均（68.73±2.47）歲。兩組患者的一般資料比較，P＞0.05。

1.2 方法

兩組患者均采用氣管內插管靜吸復合全麻，術前和術后潮氣量均為8 mL/kg。手術開始后，對照組采用小潮氣量快頻率通氣模式（6 mL/kg），根據PaCO2調整呼吸頻率，使PaCO2≤45 mmHg ；研究組采用小潮氣量（6 mL/kg）聯合間斷呼吸暫停通氣模式（每次暫停呼吸持續時間為3 分鐘，根據手術需要確定呼吸暫停次數，但應保證每次暫停呼吸的間隔＞5 分鐘），根據PaCO2調整呼吸頻率，使PaCO2＞45 mmHg且＜70 mmHg（即容許性高碳酸血癥通氣策略）。

1.3 觀察指標

在術前24 h、術后24 h 以蒙特利爾認知評估量表（montreal cognitive asessment， MoCA）對 兩 組 的認知功能進行評分，觀察患者的麻醉前后不同時間點生命體征、拔管時間、定向力恢復時間。MoCA 的總分為30 分，≥26 分為認知正常。麻醉前后不同時間點生命體征包括麻醉前（T0）、手術開始前（T1）、改變通氣模式后15 min（T2）、改變通氣模式后60 min（T3）、恢復正常通氣模式后15 min（T4）、送回病房前（T5）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血液pH 值、PaCO2、Pa02。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 分析數據。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術前24h、術后24hMoCA 評分的對比

在術前24 h，兩組的MoCA 評分相比無顯著差異（P＞0.05）。在術后24 h，研究組的MoCA 評分較對照組高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組術前24 h、術后24 h MoCA 評分的對比（分，± s）

表1 兩組術前24 h、術后24 h MoCA 評分的對比（分，± s）

組別 例數 術前24 h 術后24 h研究組 30 27.75±1.52 26.83±1.24對照組 30 27.49±1.45 24.19±2.25 t 值 0.678 5.628 P 值 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組麻醉前后不同時間點生命體征的比較

在T0、T1、T5，兩組的HR、MAP、血液pH 值、PaCO2、Pa02相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。在T2、T3、T4，兩組的HR、MAP、Pa02相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組的血液pH 值均低于對照組，PaCO2均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組麻醉前后不同時間點生命體征的比較（± s）

表2 兩組麻醉前后不同時間點生命體征的比較（± s）

時間 組別 HR（次/分） MAP（mmHg） 血液pH 值 PaCO2（mmHg） Pa02（mmHg）T0研究組 70.48±4.72 87.76±5.33 7.26±0.09 39.06±1.17 74.68±2.27對照組 70.47±4.36 87.32±5.51 7.27±0.08 38.71±1.86 74.87±2.18 t 值 0.795 0.762 0.330 0.310 0.831 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 T1研究組 66.49±3.68 76.67±4.34 7.32±0.07 39.22±1.42 472.76±34.33對照組 64.99±3.58 76.01±3.96 7.31±0.06 38.97±1.34 476.72±26.51 t 值 0.607 0.526 0.399 0.960 0.765 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 T2研究組 66.34±3.17 76.75±5.27 7.37±0.09 47.49±3.21 468.64±36.29對照組 64.78±3.56 77.23±6.63 7.49±0.03 41.99±2.58 470.60±34.20 t 值 0.475 1.016 4.691 7.887 0.834 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 T3研究組 66.71±2.41 75.95±3.27 7.35±0.02 60.83±5.52 470.52±62.17對照組 63.53±3.64 78.79±10.31 7.51±0.05 43.19±3.25 471.21±53.36 t 值 0.628 0.709 6.330 15.310 0.837 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 T4研究組 66.42±3.15 76.55±0.11 7.32±0.07 48.47±5.05 472.25±45.06對照組 62.39±4.02 78.35±0.01 7.46±0.08 39.35±4.01 470.57±34.01 t 值 0.536 0.682 5.438 7.631 0.537 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05研究組 66.08±2.39 82.63±3.24 7.41±0.07 41.51±5.47 87.31±4.15對照組 65.94±3.27 83.38±7.38 7.43±0.11 39.87±4.35 88.48±3.45 t 值 0.258 0.438 0.369 0.368 0.683 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 T5

2.3 兩組拔管時間、定向力恢復時間的對比

兩組的拔管時間、定向力恢復時間相比無顯著差異（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組拔管時間、定向力恢復時間的對比（min，± s）

表3 兩組拔管時間、定向力恢復時間的對比（min，± s）

組別 例數 拔管時間 定向力恢復時間研究組 30 19.29±2.21 21.12±3.24對照組 30 19.71±2.08 20.63±3.17 t 值 0.758 0.592 P 值 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

腎結石是臨床常見病癥，由于癥狀反復出現或持續性存在，將嚴重影響到患者的日常生活，嚴重者可出現睡眠及生活質量下降[6]。進行手術治療是目前臨床中治療腎結石的主要方法。傳統開放手術存在創傷大、并發癥多、術后恢復慢等缺點[7]。隨著醫療技術的不斷進步、微創技術的不斷發展，經尿道輸尿管軟鏡碎石取石術在臨床上得到了廣泛的應用，并顯現出良好的效果，目前已成為治療2 cm 及以下腎結石的重要手段[8]。此手術屬于精細度較高的手術類型，手術過程中患者的呼吸會影響到手術的效果。腎臟和輸尿管上段結石隨呼吸運動而出現擺動會增加碎石的難度和輸尿管損傷的發生風險，還可能造成輸尿管鏡鏡面的損傷[9]。麻醉醫師一般會采用小潮量通氣的方式來減少呼吸運動對手術的影響，但在實際手術中有時仍難以避免相關影響。近年來的一些研究表明，容許性高碳酸血癥通氣策略可用于全麻手術患者的肺保護[10]。本研究中，在術前24 h，兩組的MoCA評分相比無顯著差異（P＞0.05）。在術后24 h，研究組的MoCA 評分較對照組高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。在T0、T1、T5，兩組的HR、MAP、血液pH 值、PaCO2、Pa02相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。在T2、T3、T4，兩組的HR、MAP、Pa02相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組的血液pH 值均低于對照組，PaCO2均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的拔管時間、定向力恢復時間相比無顯著差異（P＞0.05）。這表明，在對老年患者進行全身麻醉下輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術的過程中應用容許性高碳酸血癥通氣策略可取得較好的效果，能夠減輕其術后認知功能障礙，促進其術后恢復。但需要注意的是，術中應嚴格控制呼吸暫停的時間，做好動脈血氣監測，避免使PaCO2長時間處于過高的狀態。

綜上所述，在對老年患者進行全身麻醉下輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術的過程中應用容許性高碳酸血癥通氣策略可減少呼吸運動對手術操作的影響，穩定生命體征，保障手術的順利進行，并可減輕術后認知功能障礙，促進術后恢復，值得應用推廣。