B超定位穿刺一步擴張法通道建立在經皮腎鏡碎石取石術中的臨床應用研究

李忠穩，鄧汪東*，嚴遠平，王曉民，劉 斌，丘濟萬

（1.梅州市中醫醫院泌尿外科，廣東 梅州 514000 ；2.梅州鐵爐橋醫院泌尿外科，廣東 梅州 514000）

尿石癥（Urolithiasis）是泌尿外科最常見的疾病之一, 在我國的發病率為1% ～5%，南方地區甚至可高達5% ～10%，且據最新的研究統計5 ～10 年內相關復發率約為50%，20 年內約為75%，嚴重威脅人們的健康[1-2]。目前由于微創技術日趨成熟，綜合應用最新的技術以及設備的微創治療方式（如輸尿管軟鏡）逐漸替代傳統開放手術或經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）成為上尿路結石的主要治療手段[3-4]，但對于較大的復雜性上尿路結石，PCNL 仍是首選的治療方法[5]。穿刺后建立一個合適的通道是PCNL 成功的關鍵，進行通道擴張的方式多種多樣，有傳統的序貫遞增、兩步法以及一步法等[6-7]。本研究主要是探討B 超定位穿刺一步擴張法通道建立在經皮腎鏡碎石取石術中應用的安全性和有效性，以期為臨床實踐中對于通道擴張方法的選擇提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究通過了梅州市中醫醫院倫理委員會的批準，所有參與本次研究的人員均知情并簽署相關知情同意書。研究對象選取2020 年11 月至2022 年11 月梅州市中醫醫院收治的經影像學資料確診為上尿路結石的123 例患者。這些患者均無明顯的手術禁忌，且符合PCNL 手術指征。其中采用一步擴張法建立通道者有63 例（作為A 組），采用序貫擴張法建立通道者有60 例（作為B 組）。A 組：男性36 例，女性27 例；年齡范圍在28 ～72 歲；腎結石位于左側者有29 例，位于右側者有20 例；輸尿管結石位于左側者有8 例，位于右側者有6 例。B 組：男性34 例，女性26 例；年齡范圍在26 ～73 歲；腎結石位于左側者有25 例，位于右側者有20 例；輸尿管結石位于左側者有10 例，位于右側者有5 例。A、B 兩組患者在性別、年齡、結石直徑、結石位置、結石類型等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料的比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）術前行影像學檢查（超聲、CT、IVP、KUB 等）確診為上尿路結石；（2）術前三大常規（血常規、尿常規、大便常規）、肝功、凝血等檢查均正常；（3）具有PCNL 手術指征；（4）年齡范圍在18 ～80 歲之間。排除標準：（1）存在凝血功能異常、全身出血性疾病或不適宜行PCNL；（2）術前血糖及血壓未控制在合理范圍內；（3）心、肺功能較差或合并心胸器質性病變、肝脾腫大及脊柱畸形等。

1.3 手術方法

取截石位，術區常規消毒鋪巾，于輸尿管鏡下逆行向患側輸尿管內置入F5 或F6 輸尿管導管至腎盂處,如結石位于輸尿管，則導管盡可能通過結石部或抵于結石下方。于膀胱內留置三腔導尿管，并將導管固定。由截石位更改為俯臥位, 并使腰部略顯凸形。通過導管向腎臟內注入生理鹽水，建立人工腎積水。使用凸陣探頭對術區范圍內進行掃描，在第11 肋間或第12肋下, 肩胛下線與腋后線交界區域選擇理想的穿刺點穿刺腎盞。穿刺入路需滿足短通道、能最大限度地觀察各腎盞以及盡可能地取盡結石等條件。拔除針芯后見清亮液引出，則提示穿刺成功，為了便于通道擴張，退針前可沿針孔切開少許皮膚。A 組在斑馬導絲引導下使用筋膜擴張器（F18 或F22）對腎穿刺通道進行擴張，擴張后留置操作鞘；B 組則沿導絲進行由小至大的逐級擴張（F8 ～F18 或F22）后留置操作鞘。在操作鞘內置入腎鏡，行氣壓彈道碎石取石，術畢拔除導管，置入5F 輸尿管支架管，并留置F16 腎造瘺管外接引流袋。術后常規給予止血藥物及抗生素治療。

1.4 觀察指標

觀察并記錄A、B 兩組的手術時間、術中出血量、結石一期清除率等指標。

1.5 統計學方法

采取統計軟件SPSS 25.0 處理數據，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及療效情況的比較

由表2 可知，A 組的手術時間、 術中出血量、結石一期清除率分別為（75.23±13.29）min、（93.07±17.43）mL、88.89%，B 組 的 手 術時間、 術中出血量、 結石一期清除率分別為（91.33±16.56）min、（94.31±18.14）mL、80.95%。A 組的手術時間明顯短于B 組（P＜0.01），但A 組與B 組的術中出血量、結石一期清除率相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組手術及療效情況的比較

2.2 兩組并發癥方面的比較

由表3 可知，A 組、B 組的并發癥發生率分別為4.76%、6.67%，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 兩組并發癥方面的比較

3 討論

PCNL 手術的成功離不開理想通道的建立[8]。已有研究[9]顯示，建立通道造成的出血大約可占總出血量的50%。另有研究顯示，通道建立的合理性可影響手術時間、出血量以及并發癥[10]，可見建立一個理想的經皮腎通道，對于PCNL 療效的影響較為明顯。目前在臨床工作中，運用較為廣泛的通道擴張方法是序貫擴張法和兩步法（即以微通道為基礎，經兩步擴張建立通道）[11-12]。而研究發現，一步擴張建立通道可避免建立不必要的大通道、避免由更換腎鏡造成的效率低下，可節省時間并減少費用，并可增加手術過程中的安全性。PCNL 手術并發癥的發生，通常被認為與通道擴張導致腎組織損傷有關，建立通道過程中擴張通道的次數越多，擴張對組織的剪切力就越大，對腎實質的損傷就越重，因此采用一步擴張法可降低手術并發癥的發生率[13]。出血是PCNL 手術并發癥的一種，術中對腎臟的一些操作（如建立經皮腎通道，穿刺、擴張、術中內鏡擺動及碎石過程）均可引起腎臟出血。對于一般性的出血（黏膜滲血及靜脈出血），無需特殊處理，動脈出血需留置并夾閉腎造瘺管，嚴重者需要行選擇性腎動脈栓塞甚至腎切除。本研究發現，與序貫擴張相比，在B 超精確定位穿刺后，用單只F18或F22 穿刺鞘直接一步擴張建立經皮腎通道，明顯縮短了手術時間，提高了手術效率，且通過節約手術耗材費用減輕了患者的經濟負擔。本研究中兩組的并發癥發生率、術中出血量、結石一期清除率均無明顯差異。其他研究也證實，一步擴張法與序貫擴張法相關的建立通道時間、結石清除率、術中出血量及住院時間無明顯差異。本研究中兩組均未出現集合系統穿孔。

綜上所述，通過一步擴張法建立經皮腎通道是安全有效的，可避免二次擴張及不必要大通道的建立，省時省力，適合在臨床中推廣。