趙鈺琦， 應曉明， 許嘉隆， 郭少卿

（1.浙江中醫藥大學，浙江杭州 310053；2.浙江中醫藥大學附屬第三醫院，浙江杭州 310053）

高血壓是導致各種心血管疾病發生甚至死亡的重要原因[1]。研究[2]表明，高血壓人群合并焦慮抑郁的情況較為普遍，而焦慮抑郁極易引起失眠癥狀，導致睡眠時間縮短，睡眠質量下降。絕經后女性由于垂體-性腺軸失衡，引起神經-內分泌-免疫網絡紊亂，導致雌激素減少，免疫功能下降，從而加重失眠的癥狀，嚴重影響生活質量[3]。目前，常用的治療失眠的藥物為苯二氮卓類，但僅能暫時控制癥狀，停藥易反復，且有較多副作用[4]。研究[5]發現，中醫療法如針刺、耳穴壓豆等，能顯著改善患者的失眠癥狀，提高免疫功能。但目前尚無針刺或耳穴壓豆治療絕經后高血壓患者失眠癥狀的報道。微小RNA 為體內存在的一種小分子RNA，具有多種生理功能[6]。研究[7]表明，血清miR-223、miR-146a 能夠調節免疫功能，在腫瘤、類風濕關節炎等多種免疫異常疾病中發揮重要作用，因此，其可能與絕經后免疫異常導致的失眠有關。本研究采用針刺聯合耳穴壓豆治療絕經后女性高血壓患者失眠，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020 年5 月至2022 年1 月浙江中醫藥大學附屬第三醫院收治的98 例明確診斷為絕經后女性高血壓失眠的患者為研究對象。按隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各49 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過浙江中醫藥大學附屬第三醫院倫理委員會的審核批準，倫理號：KY1637405。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

原發性高血壓參照《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》[8]中的有關診斷標準。失眠參照《中醫內科學》[9]中的有關診斷標準擬定。（1）至少有一種睡眠障礙癥狀：入睡困難、維持睡眠狀態困難、早醒、不愿按時入睡；（2）至少有一種日間癥狀：疲勞、記憶力減退、工作或學習受影響、白天嗜睡、情緒煩躁、易沖動、乏力；（3）睡眠及日間癥狀不能通過無合適睡眠時間或睡眠環境來解釋；（4）睡眠癥狀不能被其他的睡眠障礙解釋。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中醫內科學》[9]和《中醫婦科學》[10]中有關心腎不交證的診斷標準。主癥：眩暈頭痛，心煩不寐；次癥：腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，煩躁易怒，心悸怔忡；舌象：舌紅苔少；脈象：脈細數。主癥具備且兼2 項或2 項以上次癥，結合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②絕經后女性；③有高血壓病史，140 mmHg＜收縮壓＜179 mmHg；或90 mmHg＜舒張壓＜109 mmHg；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙的患者；②患有嚴重的免疫系統疾病的患者；③患有惡性腫瘤的患者；④患有嚴重的凝血功能障礙的患者；⑤精神類疾病的患者；⑥患有針刺禁忌證的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規處理

2 組患者均給予健康宣教及苯磺酸氨氯地平片治療。苯磺酸氨氯地平片（絡活喜，輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20093660，規格：5 mg×7 片/盒）口服，每次5 mg，每天1 次。囑患者在治療過程中，低鹽低脂飲食，每天保證適量運動，閱讀書籍，睡前聆聽正念療法音頻輔助睡眠。

1.5.2 對照組

給予艾司唑侖片治療。艾司唑侖片（沈陽第一制藥有限公司，批號：國藥準字H2102958，規格：1 mg × 20 片）口服，每日1 次，每次2 片，睡前口服，連續治療4周。

1.5.3 觀察組

在對照組治療的基礎上，給予針刺聯合耳穴壓豆治療。針刺治療具體操作方法如下：患者取仰臥位，醫者站立于患者右側，常規消毒穴位局部皮膚。取穴如下：以百會、神庭、列缺、曲池、內關、合谷為主穴，配穴包括風池、風府、氣海、關元、委中、三陰交、豐隆。采用華佗牌一次性無菌針灸針（蘇州華佗針灸器械有限公司，規格：0.25 mm×40 mm）。百會、神庭平刺5 ～8 mm，列缺斜刺8 ～10 mm，其余穴位直刺10 ～12 mm。進針后給予小幅度的提插、順時針小幅度捻轉，行平補平瀉手法，以患者能夠耐受為限，捻針的角度在180°～360°之間，頻率為90 ～120 次/min 之間，得氣后留針30 min。留針期間再行針2 次。每日治療1次，連續治療4周。耳穴壓豆治療，選穴為神門、交感、皮質下、心、肝、腎，采用75%酒精消毒耳廓，采用探針將附有王不留行籽的膠布貼于上述穴位。囑患者每日定時按壓5 次，每個穴位按30 下，以略有脹痛但尚能忍受為度，每周2 次由專門的醫務人員更換耳穴上的膠布，療程共4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 睡眠質量評估

分別于治療前后觀察2組患者匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分的變化情況。此量表用于評估睡眠質量，包含主觀睡眠質量、入睡時間、持續時間、睡眠效率、睡眠異常、鎮靜藥使用及日間功能障礙7個方面，每個方面0 ～3 分。總分為21 分，分數越高，表示睡眠質量越差[11-12]。

1.6.2 血清miR-223、miR-146a水平

分別于治療前后空腹抽取2 組患者靜脈血3 mL，以3 000，g離心10 min，提取上層血清。采用miRNA 提取分離試劑盒（凱杰生物工程深圳有限公司，批號：217016）提取血清中miRNA，采用miRNA 的cDNA 反轉錄試劑盒（北京百奧萊博科技有限公司，批號：MT0006）將miRNA 反轉錄為cDNA。根據miRNA 熒光定量檢測試劑盒（上海澤葉生物科技有限公司，批號：ZY131042）說明書配制反轉錄體系，將配制好的體系放入Applied Biosystems 的實時熒光定量PCR 儀進行擴增。反應程序為：95 ℃加熱1 min；進行40個循環，每個循環包括95 ℃變性30 s，58 ℃退火40 s，72 ℃延伸30 s；最后72 ℃加熱5 min 充分反應。miR-146a 的引物由上海生物工程公司合成，序列如下：miR-223 正向5’-ATGTCCGACTAAAGTCGTCAAC-3’，反 向5’-GCTGCCTACAGCGTGCTTC-3’； miR-146a 正向5’-GCAGCCTCTAGAAGTCGTCAGG-3’，反向5’-CTGGGCTACTGAAGGCTAG-3’；內參采用U6 基因，正 向5’-GACTGATGCTCTGGCCGA-3’，反向5’-GTCGGGTCGAAGCATGG-3’。采用2-△△Ct法計算miR-223、miR-146a的表達量。

1.6.3 外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞水平

分別于治療前后空腹抽取2組患者靜脈血5 mL，于EDTA 抗凝管中，搖勻，加入流式試管中，與單克隆抗體充分混勻，孵育10 min。滴加紅細胞裂解液500 μL，混勻。再滴加5 mL PBS 緩沖液，以3 000 r/min 離心5 min。小心倒掉上清，滴加300 μL PBS 重懸細胞，采用BD 公司FACB CantoII 流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+T 細胞，并使用FACS DIVA軟件分析結果。

1.7 統計方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對，t檢驗，組間比較采用獨立樣本，t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組49 例患者中，年齡47 ～83 歲，平均（67.53 ± 12.36）歲；病程15 ～40 d，平均（26.52 ±8.16）d。對照組49 例患者中，年齡48 ～82 歲，平均（65.42±11.18）歲；病程15 ～38 d，平均（25.37±7.40）d。2 組患者的年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后PSQI評分比較

表1 結果顯示：治療前，2 組患者PSQI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的PSQI 評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善PSQI 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組絕經后女性高血壓失眠患者治療前后匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分比較Table 1 Comparison of PSQI scores between two groups of postmenopausal women with hypertension and insomnia before and after treatment（±s，分）

表1 2組絕經后女性高血壓失眠患者治療前后匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分比較Table 1 Comparison of PSQI scores between two groups of postmenopausal women with hypertension and insomnia before and after treatment（±s，分）

注：①，P＜0.05，與同組治療前比較；②，P＜0.05，與對照組治療后比較

治療后5.28±0.94①4.37±0.83①②組別對照組觀察組例數/例49 49治療前7.26±1.22 7.31±1.27

2. 3 2組患者治療前后血清miR-223、miR-146a水平比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者血清miR-223、miR-146a水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的血清miR-223、miR-146a 水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清miR-223、miR-146a 水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組絕經后女性高血壓失眠患者治療前后血清miR-223、miR-146a水平比較Table 2 Comparison of serum miR-223 and miR-146a levels between two groups of postmenopausal women with hypertension and insomnia before and after treatment （±s）

表2 2組絕經后女性高血壓失眠患者治療前后血清miR-223、miR-146a水平比較Table 2 Comparison of serum miR-223 and miR-146a levels between two groups of postmenopausal women with hypertension and insomnia before and after treatment （±s）

注：①，P＜0.05，與同組治療前比較；②，P＜0.05，與對照組治療后比較

miR-146a水平2.05±0.46 2.78±0.59①1.97±0.39 4.13±0.75①②組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后例數/例49 49 49 49 miR-223水平3.62±0.58 2.31±0.47①3.71±0.63 1.58±0.32①②

2.4 2組患者治療前后外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞水平比較

表3 結果顯示：治療前，2 組患者外周血CD3+、CD4+、CD8+T 細胞水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的外周血CD3+、CD4+、CD8+T 細胞水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善外周血CD3+、CD4+、CD8+T 細胞水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組絕經后女性高血壓失眠患者治療前后外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞水平比較Table 3 Comparison of serum CD3+，CD4+and CD8+T-cell levels between two groups of postmenopausal women with hypertension and insomnia before and after treatment（±s，%）

表3 2組絕經后女性高血壓失眠患者治療前后外周血CD3+、CD4+、CD8+T細胞水平比較Table 3 Comparison of serum CD3+，CD4+and CD8+T-cell levels between two groups of postmenopausal women with hypertension and insomnia before and after treatment（±s，%）

注：①，P＜0.05，與同組治療前比較；②，P＜0.05，與對照組治療后比較

CD8+26.63±2.37 27.09±2.26①26.17±2.14 28.71±2.42①②組別對照組觀察組時間治療前治療后治療前治療后例數/例49 49 49 49 CD3+57.36±3.18 60.31±3.56①58.04±3.34 63.58±3.63①②CD4+30.10±2.88 31.26±3.19①30.72±3.35 34.67±3.52①②

3 討論

失眠表現為入睡時間延長、睡眠持續時間縮短、睡醒后精力未恢復等[13]。全世界35%～50%成年人均存在睡眠障礙[14]。高血壓患者的動脈壓升高，使得交感神經興奮性增強，極易引起失眠等并發癥。目前，高血壓患者中伴有失眠癥狀的超過40%[15]，主要的治療手段為鎮靜催眠藥與降壓藥聯合使用[16]。然而，絕經后的女性高血壓患者由于雌激素水平降低，引起神經-內分泌-免疫網絡失衡，使得免疫功能紊亂，導致失眠加重[17]。研究表明，機體免疫功能受損時，T 細胞、NK 細胞、巨噬細胞功能下降，此時會激活程序性死亡因子CTLA-4 和PD-1，作用于腺苷A2 受體，抑制受體功能，使得下丘腦神經元放電減少，導致失眠發生[18]。有研究[19]發現，失眠患者外周血NK 細胞膜的p30 受體數量減少，使得NK 細胞功能減弱。以上均表明免疫功能在失眠中發揮了重要作用。

中醫認為，失眠屬于“不寐”“不得眠”范疇[20]。病因包括陰陽失調、素體虛弱、臟腑失和、情志不安等[21]。病機涉及正常白晝衛氣在表循行周身，夜間則入于陰分。倘若機體陰陽失調，衛氣無法入陰，則出現入睡困難；年老或重病體虛時，氣血虧少，導致衛氣衰減，亦會夜間難眠；若心血不足或肝郁化火，氣行不暢，則臥不安。或哀思傷脾，暴怒傷肝，也會導致失眠[22]。治則治法主要包括疏肝解郁、調和陰陽、益氣補血、養心安神等[23]。

本研究采用針刺治療心腎不交型失眠，主穴為百會、神庭、列缺、曲池、內關、合谷。其中，百會息風醒神、升陽固脫，神庭寧神醒腦，列缺通經活絡、通調任脈，曲池疏風清熱通絡，內關寬胸理氣、寧心安神，合谷清熱解表通絡。配穴包括風池、風府、氣海、關元、委中、三陰交、豐隆。其中，風池祛風解毒、通利腦竅，風府散風息風、通關開竅，氣海益氣助陽、溫腎固精，關元培補元氣，委中開竅醒神、疏經通絡，三陰交滋陰健脾、補氣益腎，豐隆化痰開竅。以上諸穴合用，共奏疏經通絡、寧心安神之功效。現代研究[24]表明，針刺能升高下丘腦內γ-氨基丁酸的水平，校正氨基酸代謝過程中谷氨酸及谷氨酰胺合酶的合成，穩定谷氨酸/γ-氨基丁酸比值的平衡。另有研究[25]發現，針刺能通過Toll 樣蛋白依賴的NF-κB 信號通路參與免疫調節，影響下游的MyD88、IRAK 等分子，作用于免疫細胞膜受體，引起免疫細胞分泌白細胞介素、腫瘤壞死因子水平減少，從而調節免疫，平衡睡眠狀態。

中醫認為，耳與人體的臟腑、經脈有著廣泛的聯系[26]?！鹅`樞》提到“耳者，宗脈之所聚”。耳穴壓豆采用王不留行按壓耳部穴位的方法，通過經絡系統聯系臟腑，從而起到疏通經脈、調理臟腑的作用[27]。本研究的耳穴包括神門、交感、皮質下、心、肝、腎，其中：皮質下能夠增強大腦灰質功能，是治療失眠的主穴；心穴具有補充心經氣血的作用；神門穴為手少陰心經的原穴，能夠鎮靜安神；交感穴可以恢復自主神經功能，寧心除煩。諸穴合用，能夠有效改善患者的失眠癥狀?，F代研究[28]發現，耳穴壓豆能激活下丘腦-垂體-性腺軸的功能，調節皮質類固醇的分泌水平。另有研究[29]表明，耳穴壓豆能明顯增加五羥色胺受體1A蛋白表達，減少2A受體表達，從而降低下游腺苷酸環化酶及一磷酸腺苷含量，縮短睡眠潛伏期，延長睡眠時間。

miRNA是體內一種長度為22 nt的小分子核酸，具有影響基因表達轉錄，調節多種生理過程的作用[30]。miR-223在人體的血液、肝臟、腸道等多種組織器官中均有表達，其基因來源于X 染色體，長度為22 nt，位于莖環結構的3’處，啟動區域在多個物種間具有高度保守性。miR-223 在T 細胞和B細胞中均有表達，在中性粒細胞生成中發揮重要作用[31]。miR-223 還能抑制自然殺傷細胞的活性，通過靶向抑制STAT3，調節T 細胞表面的TLR3 和TLR4受體，影響單核細胞向粒細胞的分化過程[32]。本研究結果表明，治療后觀察組的miR-223 水平明顯低于對照組，且miR-223 與T 細胞水平負相關。這提示針刺和耳穴壓豆可能是通過抑制miR-223 水平，影響與失眠相關的免疫信號通路，進而緩解失眠癥狀。

miR-146a 是另一種小分子miRNA，位于5 號染色體的LOC 區段的第二個外顯子處[33]。miR-146a 廣泛參與腫瘤、系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎等疾病的免疫調節過程[34]。其可通過影響IRF5 和干擾素信號通路，同時下調白細胞介素受體激酶的表達，影響干擾素等免疫因子水平[35]。miR-146a 含量升高能抑制樹突狀細胞凋亡，同時提高CD4+T 淋巴細胞增殖能力，從而增強適應性免疫功能[36]。研究[37]發現，miR-146a 在記憶性T細胞中表達，經由Fas死亡結構域蛋白抑制白細胞介素2 分泌，抑制T 細胞凋亡。本研究結果表明，治療后觀察組的miR-146a 水平明顯高于對照組，且miR-146a 與T 細胞水平正相關。這提示針刺和耳穴壓豆可以通過提高miR-146a 水平，增加T 細胞數量，抑制T細胞凋亡，進而治療失眠。

本研究優點在于不僅證明了針刺聯合耳穴壓豆對失眠的療效，還找到了能預測失眠復發的血清學指標。本研究的不足之處在于僅研究了高血壓女性的絕經后狀態，該結果應用于絕經前狀態需謹慎。另外，本研究僅涉及高血壓患者的失眠情況，結果尚不能外推至未患高血壓的人群。未來我們將進一步研究絕經前的女性高血壓患者，并探索針刺及耳穴壓豆的遠期療效。

綜上所述，針刺聯合耳穴壓豆治療絕經后女性高血壓失眠，能明顯改善患者的臨床癥狀，降低miR-223含量，增加miR-146a含量，提高CD3+、CD4+、CD8+T 細胞水平，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應用和深入研究。