甲狀腺結節中醫證型與超聲特征的關系研究

張嬌嬌， 陳務民

（1.廣州中醫藥大學第八臨床醫學院，廣東佛山 528000；2.佛山市中醫院，廣東佛山 528000）

甲狀腺結節是一種常見的甲狀腺疾病，在一般人群中患病率達19%～68%，其惡性腫瘤的發病率在不斷升高，已成為增長最迅猛的疾病之一[1]。中醫對于甲狀腺疾病的診治有著豐富的臨床經驗，基于辨證論治和整體觀理論，為患者制定個體化診療方案，以化痰順氣、散結為基本原則，治療方式主要有中藥湯劑、穴位敷貼、耳穴壓豆等。據相關臨床研究[2-4]報道，運用中醫或中西醫結合治療甲狀腺結節，可以取得事半功倍的效果。明確甲狀腺結節性質是中醫辨證的重要組成部分。然而，由于傳統的中醫診斷技術在明確結節性質方面存在不足，中醫辨證存在主觀性。超聲是甲狀腺結節診斷中安全、有效、準確的首要輔助檢查之一[5]，可對甲狀腺的結構及性質做出較準確的判斷?；诖?，本研究旨在通過探索甲狀腺結節現代診療技術與中醫辨證分型的相關性，為甲狀腺結節的中醫診療提供客觀依據，從而為進一步推廣甲狀腺結節的中西醫結合治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究收集2022年1月至2022年12 月在廣州中醫藥大學第八臨床醫學院（即佛山市中醫院）門診及住院部接受治療的甲狀腺結節患者，共234例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考2012年版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[6]。（1）癥狀及體征：多數患者無明顯癥狀，結節比較大時，醫生通過觸診捫及；結節隨吞咽而上下移動，如果壓迫周圍組織，可能會出現呼吸、吞咽困難，或聲音嘶啞等癥狀。當甲狀腺功能異常時，也可能出現不同的癥狀，如甲亢時，患者可能會出現心慌、手顫、多汗、食欲亢進等癥狀，而甲減時則會出現乏力、食欲不振、怕冷等表現。（2）輔助檢查：高分辨率超聲檢查為首選，甲狀腺超聲發現有1個或多個結節，必要時可結合甲狀腺結節細針穿刺抽吸活檢，排除惡性腫瘤的可能。

1.2.2 中醫辨證標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[7]、“十三五”高等醫學院校規劃教材《中醫內科學》（2007 年版），并結合近幾年甲狀腺結節中醫辨證的相關參考文獻，經課題組成員共同討論，由2位副主任以上職稱的中醫師共同制定本研究的中醫辨證標準：（1）氣郁痰阻型：頸前部喉結兩旁結塊腫大，質軟不痛，頸部覺脹，胸悶，善太息，或兼胸脅竄痛，病情常隨情志波動，舌苔白，脈弦。（2）痰結血瘀型：頸前喉結兩旁結塊腫大，按之較硬或有結節，腫塊經久未消，胸悶，納差，舌質暗或紫，苔白膩或薄白，脈弦或澀。（3）肝火旺盛型：頸前喉結兩旁輕度或中度腫大，柔軟光滑，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，眼球突出，手指顫抖，口苦，舌紅，苔薄黃，脈弦數。（4）心肝陰虛型：頸前喉結兩旁結塊或大或小，質軟，病起緩慢，心悸不寧，手顫，目澀，倦怠乏力，舌紅，少苔或無苔，舌顫，脈弦細數。（5）脾腎陽虛型：精神淡漠或呆滯，畏寒，乏力，肢冷，腹脹，食欲不振，大便稀軟，頭暈眼花，腰膝酸軟，面部浮腫，舌淡有齒痕，苔薄白膩，脈沉細。

1. 3 納入標準①符合上述甲狀腺結節診斷標準，且不伴有甲狀腺彌漫性病變；②18 歲≤年齡≤75 歲，性別不限；③無甲狀腺癌及化療史；④自愿參加本研究并簽署知情同意書；⑤依從性好，能配合相關指標檢測，臨床資料收集完整的患者。

1.4 排除標準①不符合甲狀腺結節診斷標準的患者；②年齡＜18 歲或＞75 歲的患者；②甲狀腺癌術后伴有甲狀腺結節或甲狀腺結節術后出現復發性結節的患者；③臨床資料收集不完整的患者；④合并有慢性或復發性感染性疾病或嚴重免疫系統、血液系統疾病及惡性腫瘤的患者；⑤存在精神意識障礙，無法正常溝通的患者；⑥妊娠期和哺乳期婦女。

1.5 觀察指標及研究方法

1. 5. 1 臨床資料收集 （1）基本信息采集：由經過專業培訓的中西醫專業研究生收集患者姓名、性別、年齡等。（2）中醫四診和證候量表信息采集：由兩名有經驗的副主任以上職稱的中醫師通過對患者進行望、聞、問、切，統一按照甲狀腺結節中醫辨證分型量表進行中醫辨證，完成中醫證候量表的信息采集。如果辨證不一致，則由主任醫師職稱的中醫師進行中醫證型的判斷。

1.5.2 觀察指標 根據美國放射學會（ACR）的甲狀腺影像報告和數據系統（TI-RADS）中的分類標準[8]記錄患者的甲狀腺特征：結節成分（囊性，囊實混合性，實性或幾乎完全實性）、結節回聲（無回聲，高或等回聲，低回聲，極低回聲）、結節形態（縱橫比＞1，縱橫比＜1）、結節邊緣（清晰或欠清晰）、結節強回聲（有或無鈣化）、超聲惡性風險分級[TR1 類（良性），TR2類（輕微可疑惡性），TR3類（低度可疑惡性），TR4 類（中度可疑惡性），TR5類（高度可疑惡性）]以及根據Alder 半定量分級法對結節血流進行分級等。

1.5.3 中醫證型與超聲特征的關系 比較不同中醫證型甲狀腺結節患者超聲特征的差異，探討中醫證型與超聲特征的關系。

1.6 統計方法應用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用，t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用Pearson，χ2檢驗或Fisher 精確概率法。多組間比較有差異的情況下進行組間比較采用Bonferroni 法進行檢驗水準的校正，檢驗水準為，α= 0.05，利用Bonferroni 法在多重比較時校正檢驗水準，α=0.05/，n，n為兩兩比較的次數。

2 結果

2.1 整體性別、年齡及證型分布情況本研究共納入234 例患者，其中男性52 例（22.22%），女性182 例（77.78%），男女比例為1∶3.5，可見甲狀腺結節患者中女性發病率較高；患者的平均發病年齡為（43.57±13.23）歲，其中以30～60歲年齡段發病較多；證型分布方面，以痰結血瘀型患者最多，達76 例（32.48%），其他根據分布頻次從高到低依次為肝火旺盛型59 例（25.21%）、氣郁痰阻型41 例（17.52%）、心肝陰虛型41 例（17.52%）、脾腎陽虛型17例（7.26%）。不同中醫證型患者的年齡分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2. 2 甲狀腺結節中醫證型與結節數量之間的關系表1 結果顯示：234 例甲狀腺結節患者中，甲狀腺結節以多發為主，共186例（79.49%）；單發較少，僅48 例（20.51%）。不同中醫證型的結節單發、多發情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 不同中醫證型甲狀腺結節患者的結節數量比較Table 1 Comparison of the quantity of nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types [例（%）]

2. 3 甲狀腺結節中醫證型與結節形態之間的關系表2 結果顯示：234 例甲狀腺結節患者中，以結節縱橫比＜1 為主，共205 例（87.61%）；結節縱橫比＞1 較少，僅29 例（12.39%）。其中以氣郁痰阻型結節縱橫比＞1的占比（26.83%）最高，其余中醫證型結節縱橫比＜1 的占比均高于87%。不同中醫證型的結節形態（縱橫比）比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 不同中醫證型甲狀腺結節患者的結節形態比較Table 2 Comparison of the morphology of nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

2. 4 甲狀腺結節中醫證型與結節邊緣之間的關系表3 結果顯示：234 例甲狀腺結節患者中，以結節邊緣清晰為主，共173例（73.93%）；結節邊緣欠清晰較少，僅61 例（26.07%）。在邊緣欠清晰的證型中，以氣郁痰阻型患者的占比（48.78%）最高，其次是脾腎陽虛型（29.41%）；而痰結血瘀型、肝火旺盛型、心肝陰虛型患者均以結節邊緣清晰為主（分別占73.68%、86.44%、80.49%）。經Pearson 卡方檢驗，不同中醫證型的甲狀腺結節邊緣情況比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。組間兩兩比較，氣郁痰阻型與肝火旺盛型差異存在統計學意義（P＜0.05），其余證型間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表3 不同中醫證型甲狀腺結節患者的結節邊緣情況比較Table 3 Comparison of the margins of nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types [例（%）]

2.5 甲狀腺結節中醫證型與結節內回聲均勻情況之間的關系表4 結果顯示：經Pearson 卡方檢驗，不同中醫證型的甲狀腺結節內回聲均勻情況比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。氣郁痰阻型患者以結節內回聲不均勻為主（占73.17%），痰結血瘀型患者的結節內回聲均勻和不均勻各占一半，其余3種證型患者以回聲均勻為主。組間兩兩比較，氣郁痰凝型與肝火旺盛型差異存在統計學意義（P＜0.05），其余證型間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表4 不同中醫證型甲狀腺結節患者的結節內回聲均勻情況比較Table 4 Comparison of the homogeneity of intra-nodal echogenicity in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

2.6 甲狀腺結節中醫證型與結節有無鈣化之間的關系表5 結果顯示：經Pearson 卡方檢驗，不同中醫證型的甲狀腺結節鈣化情況比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。各證型均以結節不伴鈣化為主，其中氣郁痰阻型患者伴結節鈣化的占比（43.90%）最高，其次為痰結血瘀型患者（占31.58%），其余3 組證型的無鈣化結節占比均較高，均在80%以上。組間兩兩比較，肝火旺盛型與氣郁痰阻型、肝火旺盛型與痰結血瘀型的差異均存在統計學意義（P＜0.05），其余證型間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表5 不同中醫證型甲狀腺結節患者的結節鈣化情況比較Table 5 Comparison of nodal calcification of the nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

2. 7 甲狀腺結節中醫證型與結節分級之間的關系表6 結果顯示：經Fisher 確切概率法檢驗，不同中醫證型的甲狀腺結節分級情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。氣郁痰阻型患者的結節分級較高，以TR5 級為主（占43.90%），其余4 種證型患者的結節分級以TR3 為主。組間兩兩比較，氣郁痰阻型與肝火旺盛型的結節分級情況差異有統計學意義（P＜0.05），其余證型間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表6 不同中醫證型甲狀腺結節患者的結節分級情況比較Table 6 Comparison of nodule grading in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

2. 8 甲狀腺結節中醫證型與血流分級之間的關系表7 結果顯示： 234 例甲狀腺結節患者中，各證型均以血流分級Ⅰ級為主，血流分級Ⅲ級最少。經Fisher確切概率法檢驗，不同中醫證型甲狀腺結節患者的血流分級情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表7 不同中醫證型甲狀腺結節患者的血流分級情況比較Table 7 Comparison of blood flow grading in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

2.9 甲狀腺結節中醫證型與結節回聲類型之間的關系表8 結果顯示：經Fisher 確切概率法檢驗，不同中醫證型甲狀腺結節患者的結節回聲類型比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。其中，氣郁痰阻型、痰結血瘀型、脾腎陽虛型結節以低回聲多見，其占比分別為51.22%、31.58%、41.18%，肝火旺盛型、心肝陰虛型結節以混合回聲多見（分別占54.24%、36.59%）。組間兩兩比較，肝火旺盛型與氣郁痰凝型比較差異有統計學意義（P＜0.05），其余證型間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表8 不同中醫證型甲狀腺結節患者的結節回聲類型比較Table 8 Comparison of echo types of the nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types [例（%）]

2. 10 甲狀腺結節中醫證型與結節成分之間的關系表9 結果顯示：經Fisher 確切概率法檢驗，不同中醫證型甲狀腺結節患者的結節成分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。各證型中，囊實性結節占比均很小，均不超過10.0%；其中，肝火旺盛型患者以液實性結節為主（占49.15%），其余4 種證型患者均以實性結節為主。

表9 不同中醫證型甲狀腺結節患者的結節成分比較Table 9 Comparison of properties of the nodules in patients with thyroid nodules of various TCM syndrome types[例（%）]

3 討論

從以上研究分析可以得出，5 種證型甲狀腺結節患者的中醫證型與超聲特征如結節邊緣、結節形態、有無鈣化等存在一定的關聯性。經組間兩兩比較，氣郁痰阻型患者的甲狀腺結節以實性結節、結節邊緣欠清晰、伴鈣化及縱橫比＞1 占比明顯較肝火旺盛型高，且ACR TI-RADS 分類評分在5 種證型患者中相對更高，以TR5 級為主（占43.90%）；肝火旺盛型患者的結節超聲表現以混合回聲、回聲均勻、縱橫比＜1、邊緣清晰、無鈣化為主，ACR TI-RADS 分類評分以TR3 級及以下多見。

據吳倩倩等[9]的研究顯示，甲狀腺結節患者的中醫體質類型中以氣郁質占比最高，患者因情志抑郁、肝失疏泄，津液不能正常布散，凝滯于喉前而發為癭病。從西醫角度分析，細胞增殖的不一致性是甲狀腺結節中惡性轉化的重要特征之一。與正常的甲狀腺增殖細胞不同，提示細胞呈現出更為活躍的縱向增殖分裂，這一現象可用于預測甲狀腺結節的癌變跡象[10]。甲狀腺結節鈣化可能因組織過度增生，影響甲狀腺濾泡的血運及新生血管生成不足，導致結節缺血壞死，進而形成營養不良性鈣化。病變內鈣化灶的形成也是惡性腫瘤的一個重要特征[11]。因此，氣郁痰阻型患者在5組證型中，惡性率相對較高，需密切隨訪，一旦惡變，應及早采取治療措施。

肝火旺盛型患者在臨床癥狀上常伴隨急躁易怒、煩熱多汗、突眼、手顫等癥狀，多因情志刺激，致氣郁化火；或平素嗜食辛辣等灼傷體內陰液，體內陰陽失調，陰不制陽，導致肝火亢盛而發為癭病。從西醫角度分析，根據肝火旺盛型患者的臨床表現來看，或屬于結節性甲狀腺腫（簡稱結甲腫）范疇，結節的超聲表現以邊界較清晰的混合回聲為主，大小在5種證型患者中的最大結節直徑（平均16.91 mm）比其他組大，這可能與結甲腫的病理特征如濾泡上皮的增生、修復和萎縮，間質纖維組織的增生以及形成大小不一的結節狀病灶有關[11]。這些結節狀病灶常常伴隨出血、壞死和囊性變化，但結甲腫本身不屬于腫瘤性病變。由此可見，肝火旺盛型患者的惡變率較低。

綜上所述，正確辨證分型能夠為臨床治療提供依據，而甲狀腺結節B超檢查情況能夠在一定程度上輔助甲狀腺結節的中醫臨床辨證分型。本研究只是初步探索，將來還需更多的相關臨床研究來加以驗證，以期為甲狀腺結節的中西醫結合治療提供參考依據。