老年良性陣發性位置性眩暈急性期證素分布及前庭通路的特點分析

鄭玨彥， 敖惠沛， 郝世興， 黎高安， 黎灼堅， 趙嘉琪， 繆曉路

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學東莞醫院，廣東東莞 523000）

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發的、以反復發作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現的周圍性前庭疾病[1]。目前對于BPPV 的主要循證治療措施為手法復位[2]，有效率可高達71%～92%[3]，但老年人手法復位配合度不高或前庭代償功能不足等原因易出現殘余頭昏、行走不穩感等癥狀，嚴重時會導致失衡、行走障礙，增加跌倒的風險，給患者帶來了極大的生理和心理負擔。

中醫證候要素（簡稱中醫證素）是臨床疾病證候組成的最小單位，通過探索研究其證素分布規律，可為中醫的臨床辨治提供參考依據。本研究通過流行病學調查方法，對225 例老年BPPV 患者的中醫證素進行分析，同時對前庭通路相關指標進行隊列比較，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1. 1 研究對象收集2021 年1 月至2022 年12 月在廣州中醫藥大學東莞醫院門診及病房住院治療的老年BPPV 急性期患者，共225 例。其中，男性63 例，女性162 例，男女性別比為1∶2.571；年齡為60～90 歲，呈偏態分布，中位年齡為69.00（64.50，75.00）歲；基礎疾病情況：合并高血壓病142 例（占63.11%），合并高脂血癥105 例（占46.67%），合并糖尿病55 例（占24.44%），合并腦血管意外40例（占17.78%），合并高尿酸血癥36例（占16.00%）。

1.2 診斷標準參照中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會發布的《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南（2017）》中關于BPPV 的診斷標準：①在頭位發生重力方向改變后出現的反復發作的、短暫性的眩暈或者頭暈；②在位置試驗中出現眩暈癥狀和特征性眼震，持續時間通常不超過1 min；③排除其他可能導致眩暈的疾病。

1. 3 納入標準①符合上述BPPV 的診斷標準；②年齡在60 周歲以上，性別不限；③處于急性期（發病在2 d 內）；④依從性好，能配合相關資料收集的患者。

1.4 排除標準①本次發病伴有急性中樞性疾病的患者；②伴有意識障礙、失語、癡呆的患者；③合并有內科各系統疾病且病情嚴重或不穩定的患者；④有明確精神疾病史的患者；⑤有明確的繼發原因，如腦外傷、突發性耳聾、梅尼爾病等導致的眩暈患者。

1.5 剔除標準①研究過程中發現可解釋眩暈的其他疾患如頸椎失穩癥等的患者；②研究過程中發現合并前庭系統其他疾病如內耳腫瘤等的患者。

1.6 研究方法

1. 6. 1 橫斷面研究 采用德爾菲（Delphi）專家共識方法，篩選出診斷意義較大的指標作為辨證診斷量表的條目池，形成《老年BPPV 中醫四診信息采集表》。該調查表主要包括患者的一般資料、病史、證候等。參與四診信息采集者經過前期統一培訓后，進行信息采集。對頻數超過15%的中醫四診信息條目進行系統聚類分析，同時對病位證素和病性證素進行分析。

1.6.2 隊列研究 選取20例累及單側后半規管的老年BPPV患者（觀察組）及招募的20例無眩暈發作史的老年人（對照組）進行隊列研究，分析2組人群前庭通路相關指標的差異。前庭功能檢查項目主要有經顱多普勒超聲（TCD）檢查[包括基底動脈平均血流速度（cm/s）、基底動脈血管阻力指數（RI）、基底動脈血管搏動指數（PI）]，前庭誘發肌源性電位（VEMP）（包括引出率、P13 潛伏期及N23 潛伏期）、靜態儀器平衡功能檢查[包括睜眼及閉眼下的外圍面積（mm2）、單位面積軌跡長（mm）、路徑總長（mm）]。

1.7 統計方法（1）以SPSS 23.0 統計軟件建立老年BPPV 患者的四診信息數據庫。對頻數超過15%的條目進行系統聚類分析，分別聚為3～7 類，根據聚類系數及聚類效果選擇聚類數。參照《證素辨證學》[4]進行加權求和和閾值判斷，將達到閾值的證素進行有機組合，提取證素。（2）計量資料服從正態分布者以均數±標準差（±s）表示，多重組間比較采用方差分析（analysis of variance，ANOVA），兩組間比較采用獨立樣本，t檢驗；不符合正態分布者以中位數和四分位數[，M（P25，P75）]表示，差值用中位數和95%可信區間[，M（95%CI）]表示，多重組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗，兩組間比較采用Mann-Whitney，U檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 老年BPPV 急性期的中醫四診信息條目頻數分布表1 結果顯示：老年BPPV 急性期的核心癥狀為頭暈225 例（100.00%）、眼花204 例（90.67%）、惡心185 例（82.22%）、行走不穩184 例（81.78%），常見癥狀有皮膚偏暗或色素沉著173 例（76.89%）、精神疲乏149 例（66.22%）、肢體乏力147 例（65.33%）、失眠140 例（62.22%）、嘔吐136 例（60.44%）、口渴128 例（56.89%）、口苦124 例（55.11%）、納呆121 例（53.78%）、多夢108 例（48.00%）、面色少華96例（42.67%）、皮膚干燥86例（38.22%）、項強86 例（38.22%）、脘 痞86 例（38.22%）、胸悶85 例（37.78%）、焦 慮81 例（36.00%）、聲低76 例（33.78%）等；常見脈象為脈弦172例（76.44%）、脈滑150例（66.67%）、脈沉51例（22.67%）；常見舌象為舌質紫暗84 例（37.33%）、舌質淡73 例（32.44%）、舌苔白121 例（53.78%）、舌苔膩92 例（40.89%）、舌底脈絡迂曲青紫86 例（38.22%）等。

表1 老年良性陣發性位置性眩暈（BPPV）急性期中醫四診信息條目頻數統計（頻率＞15%）Table 1 Frequency statistics of entries of four-diagnostic information of TCM in the acute phase of benign paroxysmal positional vertigo（BPPV）in the elderly（＞15%）

2. 2 老年BPPV 急性期的中醫四診信息條目聚類情況由于頭暈癥狀為100.00%，對于合并惡心、嘔吐、冷汗等植物神經功能紊亂者的定義為“頭暈甚”，證素判定時無合并植物神經功能紊亂者為“頭暈”，將頻數超過15%的條目進行系統聚類分析，聚為3～7 類，觀察聚類效果并根據聚合系數選擇聚為4 類。結果顯示：聚類1 條目：昏蒙感、頭重、頭暈、耳鳴、聲低、懶言、氣短息弱、頭痛、項強、心悸、胸悶、納呆、脘痞、厭油膩、腰膝酸軟、急躁易怒、焦慮、喜嘆氣、健忘、心煩、冷汗、皮膚干燥、唇舌、爪甲紫暗、肌膚甲錯、毛發脫落、肢體麻木、肢體疼痛、固定痛、形體羸瘦、長期尿頻、夜尿多（≥3 次）、大便稀溏、大便干結、大便時結時溏、排便不爽、面色潮紅、面色少華、面色瘀暗、舌暗紅、舌體胖、舌苔薄白、舌苔黃、舌苔滑、舌有齒痕、舌底脈絡迂曲青紫、舌有裂紋、脈沉、脈細。聚類2條目：頭暈甚、眼花、惡心、嘔吐、行走不穩、精神疲乏、皮膚偏暗或色素沉著、肢體乏力、脈弦、脈滑。聚類3 條目：口渴、口苦、失眠、多夢。聚類4條目：舌質淡、舌質紫暗、舌苔白、舌苔膩。聚類結果見表2，聚類譜系圖見圖1。

圖1 老年陣發性位置性眩暈（BPPV）急性期中醫四診信息條目（頻率＞15%）聚類譜系圖Figure 1 Clustering spectrum of the entries of fourdiagnostic information of TCM（frequency ＞15%）in the acute phase of benign paroxysmal positional vertigo（BPPV）in the elderly

表2 老年良性陣發性位置性眩暈急性期中醫四診信息條目聚類結果Table 1 Clustering results of the entries of four-diagnostic information of TCM in the acute phase of benign paroxysmal positional vertigo in the elderly

2. 3 老年BPPV 急性期的中醫證素提取情況參照《證素辨證學》，將各類條目進行求和，提取達到閾值的證素，結果顯示：病性證素有動風、痰、濕、血瘀、氣滯、氣虛、氣不固、血虛、陽虛、陰虛等，其中，氣虛、氣不固、血虛、陽虛、陰虛為虛性病性證素，動風、痰、濕、血瘀、氣滯為實性病性證素；病位證素有肝、脾、胃、腎、心、經絡。

2. 4 前庭功能相關指標比較（1）TCD 檢查結果顯示：觀察組的基底動脈平均血流速度明顯低于對照組（P＜0.01），而2 組的血管阻力指數（RI）及搏動指數（PI）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），結果見表3。（2）VEMP 檢查結果顯示：2 組的引出率均為100%，波形及重復性可。觀察組的健側、患側頸肌P13潛伏期均較對照組延長，差異均有統計學意義（P＜0.05），而觀察組的患側與健側比較，差異無統計學意義（P＞0.05），結果見表4。觀察組的健側、患側頸肌N23 潛伏期均較對照組延長，差異均有統計學意義（P＜0.05），而觀察組的患側與健側比較，差異無統計學意義（P＞0.05），結果見表5。（3）靜態儀器平衡功能檢查結果顯示：觀察者與對照組的睜眼及閉眼時的外圍面積、單位面積軌跡長、路徑總長比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），結果見表6。

表3 觀察組和對照組的基底動脈經顱多普勒超聲（TCD）檢查結果比較Table 3 Comparison of transcranial magnetic transcranial Doppler（TCD）results for the basilar artery in the observation group and the control group （±s）

表3 觀察組和對照組的基底動脈經顱多普勒超聲（TCD）檢查結果比較Table 3 Comparison of transcranial magnetic transcranial Doppler（TCD）results for the basilar artery in the observation group and the control group （±s）

注：①，P＜0.01，與對照組比較

組別對照組觀察組，t值，P值例數/例20 20平均血流速度/（cm·s-1）42.455 0±8.943 8 32.845 0±9.614 9①-2.932 0.006血管搏動指數（PI）0.794 0±0.072 0 0.851 0±0.117 5 1.849 0.072血管阻力指數（RI）0.516 5±0.030 0 0.537 0±0.047 0 1.650 0.107

表4 觀察組和對照組的頸肌前庭誘發肌源性電位（VEMP）P13潛伏期比較Table 4 Comparison of vestibular evoked myogenic potential（VEMP）P13 latency of cervical muscles in the observation and control group [，M（P25，P75），ms]

表5 觀察組和對照組的頸肌前庭誘發肌源性電位（VEMP）N23潛伏期比較Table 5 Comparison of cervical vestibular evokedmyogenic potential（VEMP）N23 latencies in the observation and control groups（±s，ms）

表5 觀察組和對照組的頸肌前庭誘發肌源性電位（VEMP）N23潛伏期比較Table 5 Comparison of cervical vestibular evokedmyogenic potential（VEMP）N23 latencies in the observation and control groups（±s，ms）

注：①，P＜0.01，與對照組比較

組別對照組觀察組患側觀察組健側例數/例20 20 20 N23潛伏期21.386±0.959 23.115±1.896①22.555±1.525①，t值，P值0.001 0.007 3.621 2.880

表6 觀察組和對照組的靜態儀器平衡功能檢查結果比較Table 6 Comparison of the static balance function indicators examined by the static instrument in the observation group and the control group [，M（P25，P75）]

3 討論

老年良性陣發性位置眩暈（BPPV）屬于中醫學“眩暈”范疇。《養老奉親書》[5]云：“殊不知上壽之人，血氣已衰，精神減耗，危若風燭，百疾易攻。至于視聽不至聰明，手足舉動不隨；其身體勞倦，頭目昏眩，風氣不順，宿疾時發；或秘或泄，或冷或熱，此皆老人之常態也”。近年來的多項中醫臨床研究[6-8]顯示，中藥、針灸、耳穴壓豆等配合手法復位的治療效果比單純手法復位更有優勢，但對該病老齡化的中醫證候認識及規律性總結較少。

本課題采用橫斷面研究方法，對225 例老年BPPV 急性期患者的中醫證素進行分析，結果顯示，虛性病性證素有氣虛、氣不固、血虛、陽虛、陰虛，實性病性證素有動風、痰、濕、血瘀、氣滯，病位證素有肝、脾、胃、腎、心、經絡。結合證素的分布特點，可以認為，老年人年老體虛，肝脾腎心虧損，氣血陰陽皆不足，脾胃運化受損，痰濕內生，肝失疏泄，肝風內動，與濕氣相結合，上犯巔頂，而發為本病；痰濕之邪可阻于經絡，亦可影響氣血運行，從而導致氣滯與血瘀的發生。因此，本病表現出本虛標實的特點，涉及多個臟腑。葉天士認為，“望六年歲，陽明脈衰，厥陰內風暗旋不熄”是老年人的生理病理基礎。張覺人[9]通過總結發現，葉天士在治療老年病方面多從脾胃腎入手，采用補腎和健脾益胃法。李東垣在《脾胃論》[10]曰：“火與元氣不兩立，一勝則一負”；又曰：“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”指出人之元氣有賴于脾胃之氣的濡養，脾胃虛弱則元氣不足，元氣虛則陰火（心火）內盛。趙浩然等[11]在探討李東垣對眩暈的辨治規律時指出，現代人過食肥甘厚味，損傷中焦脾胃，痰濕內生，與此同時脾胃升降失職，致氣機逆亂，清竅失養，而發為眩暈。以上論述與本研究的證素分布特點基本一致，因此，針對老年BPPV急性期患者，治療上應標本兼治，注重熄風化痰、祛濕行氣、化瘀通絡，同時兼顧肝脾腎心等臟器的功能。

前庭周圍系統的供血有賴于內聽動脈，內聽動脈多起自基底動脈下段或小腦前下動脈，小腦前下動脈亦是從基底動脈起始段發出，故周圍前庭系統的血管解剖與基底動脈關系密切。本研究使用經顱多普勒超聲（TCD）對基底動脈血流動力學進行無創性檢查，結果顯示觀察組與對照組的基底動脈平均血流速度比較，差異有統計學意義（P＜0.05），提示觀察組基底動脈平均血流速度較對照組減慢，故可認為老年BPPV 的發生可能存在基底動脈供血不足的因素。

90%的BPPV 累及后半規管，可能與后半規管的位置最低及人群側臥習慣相關，其中以右側為多見[12-13]。前庭誘發肌源性電位（VEMP）能夠客觀評估耳石器及前庭神經功能。其中頸肌VEMP的傳導途徑為球囊→前庭下神經→腦干前庭神經核→前庭脊髓通路→頸肌運動神經元。本研究納入的累及單側后半規管患者的頸肌VEMP均被引出，波形及重復性尚可；觀察組的健側、患側的P13潛伏期及N23 潛伏期均較對照組延長（P＜0.05），而觀察組的患側與健側的潛伏期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），這與Chang M Y 等[14]的研究結果一致，提示BPPV 患者耳石器及前庭神經功能相較于無耳石發作的老年人可能存在神經沖動延遲，其發病可能與耳石器功能損傷、耳石膜退化相關，然而這種病理基礎雙耳無差別，癥狀出現僅與耳石從哪邊脫落相關。

人體的平衡依賴于前庭覺、視覺、本體覺及小腦功能，當外周耳石脫落后，患者出現行走不穩等的平衡障礙，前庭系統會自發再平衡功能，通過促進前庭中樞代償維穩，同時本體覺及小腦會不同程度加強代償功能。本研究使用靜態儀器平衡功能檢查，結果顯示觀察組的靜態平衡功能指標與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示老年BPPV基本未損害平衡功能，或者具有一定的綜合代償能力。

綜上所述，老年BPPV 證素具有本虛標實的特點，涉及多個臟腑，治療上應兼顧瀉實補虛；同時，老年BPPV 的發作應關注基底動脈供血及前庭功能狀況。本研究因樣本量有限，研究結果可能存在一定偏倚，后續還需進一步擴大樣本量以對本病的證素及前庭通路特點進行深入探討。