磁共振小腸造影的臨床應(yīng)用

盧玉花 解騫 申曉俊 吳霜 梁宗輝

［上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院（復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院）放射科 上海 200040］

隨著生活水平提高，腸道疾病發(fā)病率呈上升態(tài)勢。小腸會發(fā)生炎癥性、腫瘤性、功能性和血管性等多種病變，很多全身性疾病也可累及小腸。由于小腸迂曲、冗長、重疊的解剖特征，加之患者一般沒有特殊的癥狀和體征，生化檢查又無特異性，小腸疾病的臨床診斷較為困難。傳統(tǒng)的X 線小腸鋇餐檢查、膠囊內(nèi)鏡只能顯示小腸黏膜和腔內(nèi)的情況，對于小腸腸壁、腔外和周圍軟組織的狀況則不能了解，致使即使發(fā)現(xiàn)了病變亦難以對病變性質(zhì)作出準確的判斷。內(nèi)鏡檢查能夠準確判斷小腸黏膜病變及其程度、性質(zhì)，但無法了解小腸黏膜下層、肌層和周圍結(jié)構(gòu)的狀況。內(nèi)鏡檢查受檢查前準備、檢查時體位和患者個體因素的影響，有時還會導(dǎo)致腹痛、急性胰腺炎等并發(fā)癥。多層螺旋CT 檢查因其優(yōu)異的密度分辨力、掃描速率和較低的花費，可以彌補傳統(tǒng)X 線小腸鋇餐檢查的部分不足。CT 小腸造影（CT enterography, CTE）可全面觀察小腸黏膜、腸壁和腔外的情況，在小腸病變的檢查和定性方面有很大的優(yōu)勢，并能進行影像后處理，從而充分顯示小腸病灶的血供、范圍，炎癥性腸病的“梳狀征”，血管性病變和腔外并發(fā)癥。不過，CTE 對軟組織的分辨力低，且有電離輻射損害，在反復(fù)復(fù)發(fā)的炎癥性腸病、孕婦、兒童和對碘對比劑過敏患者中的應(yīng)用受限。

近年來，隨著MRI 設(shè)備及其成像技術(shù)的快速發(fā)展，磁共振小腸造影（magnetic resonance enterography, MRE）在小腸疾病診斷中的地位越來越重要。MRE 同時具備CTE 和MRI 的特點，能夠提高對小腸病變的敏感性[1]，而高敏感性是影像學診斷小腸黏膜受累的關(guān)鍵[2]。MRE對軟組織的分辨力高，能清晰地顯示小腸腸壁、空腸的“螺紋狀”黏膜、回腸平滑的黏膜，利用腸壁與腸腔內(nèi)對比劑產(chǎn)生的信號差異顯示小腸的形態(tài)和厚度，同時可以顯示腸壁外的系膜、腹膜和周圍臟器的狀況。MRE 檢查簡便，無創(chuàng)、無輻射、無痛苦，能多臟器、多序列、多方位、多模態(tài)地顯示小腸內(nèi)外的情況，還可電影動態(tài)觀察，特別適用于兒童、孕婦、碘過敏和需要多次復(fù)查的患者，在小腸病變的檢查和定性方面已逐步替代鋇餐檢查[3]，成為評估大多數(shù)小腸疾病的一線手段[4-5]。本文概要介紹MRE 及其臨床應(yīng)用情況。

1 MRE 及其方法

1.1 對比劑

MRE 主要用于炎癥性腸病的診斷和評估，其檢查成功的關(guān)鍵在于如何使小腸腸腔得到充分的充盈和擴張。腸腔充分擴張，可以準確地評估黏膜褶皺、腸壁厚度和強化程度。若有未擴張的腸段，可能會遺漏小的病變，還會出現(xiàn)假性腸壁增厚；腸壁塌陷，則會出現(xiàn)異常強化。小腸腸腔的擴張受患者依從性、對比劑容積和成像時間的影響。給予患者足量的對比劑，然后在最佳時間進行掃描，才能獲得清晰的MRE 影像。

對比劑的給予方法有口服和灌腸兩種，其中口服對比劑的量約需1 350 ～2 000 mL。灌腸是在透視下將小腸導(dǎo)管經(jīng)鼻插入十二指腸或空腸后注入大量對比劑，患者不易接受，且有輻射損害，臨床應(yīng)用不多。由于水到了小腸遠段會被小腸再吸收，故單純的水對比劑只能擴張近段小腸，對遠段小腸的擴張效果較差。因此，一般都需在水中添加甘露醇、甲基纖維素、乳果糖或瓊脂等，以延緩水的吸收，促使小腸腸腔充分擴張。使用對比劑，MRE 時小腸腸腔和腸壁的顯示會更加直觀，同時也可減少腸腔內(nèi)氣體和磁場不均勻所產(chǎn)生的偽影。鑒于2.5%等滲甘露醇溶液口感微甜，成分穩(wěn)定，不被人體吸收，可完全排泄，加之能夠充分擴張小腸腸腔，使腸壁與腸腔信號對比明顯，沒有偽影，價格又低廉，患者接受度高，所以臨床上一般都使用2.5%等滲甘露醇溶液作為對比劑。

MRE 時通常應(yīng)事先充分清潔患者的腸道，然后讓其分次（檢查前約1 ～1.5 h 每間隔15 ～20 min）口服2.5%等滲甘露醇溶液約1 350 ～2 000 mL 以充分擴張小腸腸腔，之后肌肉內(nèi)注射解痙藥山莨菪堿10 ～20 mg以減少腸道蠕動。

1.2 成像序列

MRE 是以超快速MRI 為基礎(chǔ)發(fā)展起來的一種小腸影像學檢查方法，其成像序列包括橫斷位T1WI、T2WI、擴散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging, DWI）、電影序列、True-FISP 序列、HASTE 序列，以及動態(tài)增強掃描加冠狀位T2WI 等。

T2WI 的信噪比和病灶對比比較優(yōu)異，但呼吸運動、胃腸蠕動產(chǎn)生的運動偽影會影響小腸小病變的檢出。電影序列可連續(xù)動態(tài)觀察小腸情況，主要用于小腸粘連、激惹和蠕動功能的判斷。HASTE 序列對化學位移不敏感，一般用來測量小腸腸壁的厚度。脂肪抑制True-FISP 序列能較好地顯示小腸系膜血管和淋巴結(jié)。DWI 具有快速、無需使用對比劑的特點，能通過檢測細胞內(nèi)水分子的擴散來量化細胞生理功能的改變，可用于炎癥性腸病患者的隨訪（信號減低，表明治療有效），對炎癥性腸病活動期和小腸腫瘤良惡性的判斷有重要價值。DWI 能夠替代增強MRI 檢測炎癥，這對因腎功能差而不能使用對比劑的患者有極大的幫助[6]。美國的相關(guān)臨床共識[7]還指出，DWI 顯示的炎性病變與內(nèi)鏡下所見一致。

2 臨床應(yīng)用

MRE 可準確顯示小腸病變的部位和范圍，對小腸病變的敏感性達100%，但診斷準確性較低，僅為77.4%[3]。

2.1 炎癥性腸病

炎癥性腸病缺乏特異性的病理改變和典型的臨床癥狀，發(fā)病過程緩慢，反復(fù)發(fā)作，臨床上需綜合分析，根據(jù)患者具體體征和癥狀并結(jié)合影像學和內(nèi)鏡檢查結(jié)果才能確診。MRE 在克羅恩病的診斷、活動性判斷、并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)和治療隨訪中發(fā)揮著重要作用。

2.1.1 克羅恩病

近年來，MRE 在克羅恩病診療中的應(yīng)用越來越受到重視。MRE 不僅能夠診斷早期克羅恩病，而且還能判斷疾病的活動性、病變范圍和類型。

克羅恩病是一種非特異性肉芽腫性病變，發(fā)病機制尚不清楚，可能與自身免疫、遺傳和感染等多種因素有關(guān)[8]。克羅恩病發(fā)病隱匿，病程漫長，患者長期處于疾病活動、緩解、復(fù)發(fā)的周期中，臨床治療難度大，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。克羅恩病的臨床表現(xiàn)不典型，主要以病變的腸道節(jié)段性、炎性增生，以及腹瀉和腸腔狹窄引起的慢性不完全性腸梗阻為主，疾病后期可能并發(fā)腸穿孔和內(nèi)瘺等。克羅恩病可發(fā)生于胃腸道的任何部位，常見發(fā)生部位為末端回腸，此時病變多呈節(jié)段性分布。克羅恩病分急、慢性期，其中急性期的病理改變以黏膜面淺潰瘍、黏膜下水腫形成和淋巴結(jié)增大為主，慢性期的病理改變則包括腸壁纖維化、腸管變形、腸腔狹窄和腸穿孔等。

對于急性期克羅恩病，MRE 可見腸壁増厚（＞5 mm[9]）及其異常強化，且腸壁常呈5 ～10 mm 長的以腸系膜側(cè)為主環(huán)形的對稱性、跳躍性增厚，T1WI 低信號，T2WI 和True-FISP 序列高信號，DWI 高信號。這些信號改變是克羅恩病在MRI 時的特征性表現(xiàn)。增強掃描時，病變的腸壁均勻強化，但當黏膜水腫嚴重時，強化減弱，顯示分層的“靶狀”強化，這是疾病活動期的特征性表現(xiàn)。潰瘍形成也是疾病活動期的特征，T2WI 和True-FISP 序列時可在增厚的腸壁上看到橫行、縱向的線樣高信號。MRE 時顯示潰瘍是炎癥嚴重的標志[7]。有研究顯示，MRE 能很好地顯示腸系膜區(qū)的血管束[10]。受累的腸段、腸壁和腸系膜血管束扭曲、擴張、増多，增強掃描時為高信號，表現(xiàn)出“梳齒征”（圖1），這也是克羅恩病活動期的特征性表現(xiàn)之一。

圖1 克羅恩病的MRE影像

明確克羅恩病的活動期和慢性期非常重要。對于克羅恩病活動期，藥物治療有一定效果； 而慢性期由于病灶纖維化，藥物治療基本無效，需要外科手術(shù)才能緩解病情。因此，判斷克羅恩病的活動期和慢性期對臨床正確制定治療計劃具有決定性的意義[11]。

MRE 還可清晰地顯示克羅恩病的并發(fā)癥。蜂窩織炎：T2WI 脂肪抑制序列時腸管信號增高，周圍脂肪間隙模糊，增強掃描時強化明顯。炎性腫塊：T2WI 時見局限性高信號，增強掃描時呈邊界清晰的明顯強化團塊，周圍纖維牽拉、腸管移位。若伴膿腫形成，DWI顯示膿腫腔高信號。瘺管：MRE直接顯示瘺管的解剖結(jié)構(gòu)比較困難，但T2WI 脂肪抑制序列時能清晰地顯示瘺管液。腸梗阻：增強掃描時可根據(jù)移行區(qū)來確定梗阻點。

MRE 不僅可以清晰地顯示腸壁情況，而且還能發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)外的病變，加之無輻射損害， 特別適用于克羅恩病患者病情的長期隨訪與評估[12]。

近年來，隨著人工智能影像組學的快速發(fā)展，放射學診斷醫(yī)師的疾病診斷方式正在經(jīng)歷革命性的改變，利用人工智能影像組學強大的學習和統(tǒng)計能力，從影像感興趣區(qū)提取大量肉眼無法觀察到的定量特征進行統(tǒng)計分析[13]，將使MRE 對克羅恩病活動性的判斷更為準確和客觀[14]。DWI[15]和磁化傳遞[16]等序列已被研究用作無創(chuàng)檢測克羅恩病腸道炎癥的方法，它們的定量特征也逐漸成為評估克羅恩病腸道炎癥的客觀標志物[17-18]。目前，影像組學已成功地用于克羅恩病病變腸段的纖維化和腸腔狹窄等的評估[19-21]。此外，有研究證實，DWI 和磁化傳遞序列的定量特征與實驗室指標和病理學檢查結(jié)果間有一定的相關(guān)性，而MRE能夠無創(chuàng)地評估克羅恩病病變腸段的纖維化和腸腔狹窄程度，這可大大提高對疾病活動性的評估能力[22]。

克羅恩病的治療目標已從最初的癥狀緩解轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的黏膜愈合[23]。為評估病情，以前都是利用內(nèi)鏡檢查，但內(nèi)鏡下僅能評估黏膜表面情況，患者接受程度也不高，更何況許多乳糜瀉患者的病變不只限于小腸。而研究顯示，對于乳糜瀉，MRE 的檢出率與內(nèi)鏡活檢結(jié)果相當[24]。MRE 在乳糜瀉管理中具有重要作用，被認為是乳糜瀉診斷和隨訪的金標準之一[25]。

2.1.2 腸結(jié)核

腸結(jié)核一般繼發(fā)于肺結(jié)核，與腹膜和腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核并存，MRE 時可見以回盲部為中心，廣泛累及回腸末端和回盲部淋巴組織，增強掃描時顯示黏膜強化明顯、腸壁增厚、腸腔局限性狹窄。有些患者伴有腸壁水腫和周圍滲出性改變。腹膜可見腫大的環(huán)形強化的淋巴結(jié)，這是結(jié)核性淋巴結(jié)炎的特征性改變。

2.1.3 狼瘡性腸炎

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及全身各系統(tǒng)的自身免疫性疾病，最常累及腸道，MRE 時可見腸壁廣泛增厚的T1WI低信號、T2WI 高信號。增強掃描時顯示不均勻的分層強化，以黏膜下層強化最弱（水腫最為嚴重）；黏膜層和漿肌層由于有增生的小血管，血供豐富，強化明顯。因掃描層面和疾病累及范圍的不同，系統(tǒng)性紅斑狼瘡的MRE 影像可以出現(xiàn)“靶征”“雙暈征”“軌道征”和“花邊征”。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的腸系膜充血、水腫通常不累及大血管，在MRI 冠狀位圖上多顯示為“梳齒征”。

2.1.4 放射性腸炎

放射性腸炎的發(fā)生與射線接觸史有關(guān)，其有潛伏期，臨床表現(xiàn)無特異性，故常被漏診、誤診。內(nèi)鏡檢查可以判斷腸壁的病理改變和嚴重程度，但所見局限于黏膜表面，無法顯示黏膜下層和肌層的情況[26]。有研究發(fā)現(xiàn)，放射性腸炎患者的腸壁越厚，癥狀越重，腸壁增厚程度與疾病進展呈正相關(guān)關(guān)系，且多伴發(fā)潰瘍[27]。MRE 可以通過多方位、多序列成像全面分析腸壁的情況，同時還能顯示腸壁環(huán)形腫脹增厚的程度和潰瘍，而所有放射性腸炎患者均存在不同程度的腸壁增厚和腸壁信號增強情況[28]。

2.2 小腸腫瘤性病變

在小腸腫瘤診斷上，MRE 對CT 顯示的等密度腫塊或腸腔充盈狀況不佳患者的診斷也非常敏感[29]。MRE 可清晰地顯示小腸腫瘤的位置、性質(zhì)和范圍，在小腸腫瘤診斷方面具有重要價值。

2.2.1 小腸腺癌

小腸腺癌是最常見的好發(fā)于十二指腸的惡性腫瘤。MRE 時，早期腺癌顯示黏膜增厚并伴偏心性菜花狀腫塊，增強掃描時腫塊強化明顯。其中，腫塊較小時強化均勻；腫塊較大時由于腫塊內(nèi)部壞死液化，強化不均。腸腔局限性狹窄，腫塊較大時還易伴發(fā)腸梗阻。小腸腺癌早期即可發(fā)生肝或腸系膜轉(zhuǎn)移。

2.2.2 小腸間質(zhì)瘤

小腸間質(zhì)瘤好發(fā)于空、回腸，大部分向腔外生長，呈圓或類圓形腫塊，易出血、壞死和囊變，DWI 高信號是其影像學特征之一。增強掃描早期實質(zhì)部分強化明顯，隨時間延遲，對比劑未見流出，出血、壞死和囊變區(qū)無強化（圖2）。小腸間質(zhì)瘤較大時難以確定來源，多平面重建后可以全方位顯示病灶與腸壁的位置關(guān)系。

圖2 小腸間質(zhì)瘤的MRE影像

2.2.3 小腸淋巴瘤

小腸淋巴瘤是較為少見的起源于腸壁黏膜下淋巴組織的腫瘤，好發(fā)于空、回腸，MRE 顯示為均勻增厚的腸壁，腸腔內(nèi)外均可見軟組織團塊灶，腸系膜淋巴結(jié)腫大。腫塊較大時，腸腔呈“動脈瘤樣擴張”，包繞腸管和系膜。由于腸管較柔軟，腫塊較大時可導(dǎo)致小腸不完全性梗阻。

2.2.4 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在MRE 時的典型表現(xiàn)是小腸黏膜內(nèi)一個孤立的明顯強化的腫塊[30]。

2.2.5 小腸脂肪瘤

小腸脂肪瘤是良性的，體積較大（直徑＞2 cm）時會引起腸套疊。MRE 時小腸脂肪瘤呈現(xiàn)特征性的脂肪信號，形態(tài)規(guī)則，T1WI、T2WI 均為明顯高信號團塊灶，壓脂序列呈低信號灶。

2.3 腸梗阻和缺血性腸病

2.3.1 腸梗阻

利用MRE 的電影序列，可以動態(tài)觀察小腸的蠕動，檢測小腸粘連和梗阻的位置。有研究顯示，MRE 對腸梗阻的良惡性鑒別有較好的輔助作用，能夠幫助臨床醫(yī)師作出判斷，進而制定治療方案并判斷預(yù)后[31]。

2.3.2 缺血性腸病

引起缺血性腸病的原因很多，包括動靜脈栓塞、血管炎、腸梗阻、腹部臟器炎癥性病變，以及外傷、放化療等。對于缺血性腸病，MRE 時顯示為腸壁均勻性增厚、水腫，動靜脈栓塞，腸腔擴張，有時可見腸壁和靜脈積氣，強化減弱。利用MRE 診斷缺血性腸病時需聯(lián)合磁共振灌注成像檢查結(jié)果進行綜合考慮。

3 結(jié)語

綜上所述，MRE 由于無創(chuàng)、無輻射、檢查簡便，并有多方位、多序列多種成像方式，逐漸成為小腸疾病評估的可靠手段，在小腸的炎癥性和腫瘤性病變診斷與鑒別診斷、病變分期、治療效果監(jiān)測方面發(fā)揮著重要作用，特別適用于兒童、孕婦、碘過敏和需要多次復(fù)查的患者[32]，是這些患者的首選檢查方法[33]。相信隨著MRI 設(shè)備和計算機技術(shù)的進一步發(fā)展，MRE 將在小腸疾病診療領(lǐng)域中得到愈加廣泛的應(yīng)用。