CT小腸造影的臨床應用

吳霜 解騫 申曉俊 梁宗輝

［上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院（復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院）放射科 上海 200040］

小腸包括十二指腸、空腸和回腸，其走行迂曲冗長，常見病變主要有炎性、腫瘤性、血管性和梗阻性病變等。小腸解剖結構復雜且處于機體深部，致使小腸病變的臨床診斷較為困難：普通內鏡應用受限；膠囊內鏡檢查對于不明原因消化道出血、炎癥性腸病和小腸腫瘤等診斷有一定的價值，但其病變檢出率低，存在拍攝盲區(qū)，且有膠囊內鏡滯留等風險[1]。近年來，醫(yī)學影像學技術不斷進步，多層螺旋CT 已廣泛應用于臨床，其中CT 小腸造影（CT enterography, CTE）正逐漸成為小腸疾病診斷的主要方法。CTE 系通過對比劑充分擴張小腸腸腔后再行CT 增強掃描的檢查方法。本文就CTE 及其臨床應用作一概要介紹。

1 檢查技術

1.1 腸道清潔

CTE 前需先清潔腸道，主要方法包括灌腸和口服導瀉劑，其中口服導瀉劑因操作便捷和更易被患者接受而得到廣泛應用。臨床上常用的腸道清潔劑主要有復方聚乙二醇電解質散、硫酸鎂和甘露醇。硫酸鎂、甘露醇的售價低，但口味差，對腸黏膜刺激性大，并具有較強的脫水作用，易引起惡心、嘔吐等不良反應。復方聚乙二醇電解質散是一種容積性導瀉劑，其不影響腸道吸收和分泌，亦不會引起水電解質紊亂，幾乎不被分解或代謝，通過增加腸道液體、促進腸道蠕動而引起水樣腹瀉來發(fā)揮導瀉作用，患者耐受性、依從性均更好，尤其適用于老年人的腸道準備[2-4]。口服腸道清潔劑不適用于疑有消化道穿孔、小腸梗阻的患者。

1.2 對比劑的導入、選擇和劑量

在CTE 時，只有小腸腸腔擴張良好，才能更清晰地顯示小腸壁內外的病變情況，故合理應用對比劑至關重要。對比劑的導入方法包括插管和口服，其中前者系通過鼻-空腸營養(yǎng)管注入對比劑，該法技術難度較大，且屬于侵入性檢查，患者不易接受。

目前臨床上主要采用口服對比劑法。口服對比劑可分為：①陽性即高密度對比劑，如泛影葡胺碘水溶液、碘海醇稀釋液。陽性對比劑可使占位性病變顯示更明顯，但同時容易掩蓋小腸黏膜及黏膜下病變和小腸腔內出血[5]。②中性即等密度對比劑，如水、等滲甘露醇等。水作為對比劑安全，患者易接受，臨床上已廣泛應用多年，尤其是對于十二指腸和近端小腸病變的檢查。但水極易被小腸吸收，難以到達回腸及其末端，因而漏診率高，且短時間內大量飲水有水中毒的風險。等滲甘露醇的小腸腸腔擴張效果最優(yōu)異，口服后能通過增加腸道滲透壓而防止水分被小腸吸收，使小腸腸腔充分擴張，加之等滲甘露醇的CT 值與水接近，能更好地顯示小腸病變[6]。國外一項研究將90 例患者隨機分為3 組，分別使用甘露醇、碘陽性對比劑和水作為口服對比劑進行CTE，結果顯示口服甘露醇在顯示小腸壁特征及強化方面的效果優(yōu)于口服碘陽性對比劑和水[7]。國內研究也證實，口服甘露醇后小腸腸腔擴張充分，小腸病變和小腸壁內外情況顯示清晰，CTE 的臨床診斷符合率達95.6%[8]。不過，甘露醇可致血糖水平增高，糖尿病患者不宜服用。此外，甘露醇會經腸道分解產生可燃性氣體，故CTE 后短時間內不要進行腸鏡下電凝和電切治療[9]。③陰性即低密度對比劑，如脂類、氣體等。國外研究發(fā)現(xiàn)，牛奶作為胃腸道對比劑的效果優(yōu)于水和鋇劑懸浮液[10]。宋富珍等[11]使用不同口服對比劑對比格犬進行CTE，結果顯示牛奶在使小腸腸腔充盈和顯示小腸腸壁內外情況方面的效果優(yōu)于陽性對比劑和水。但過量服用牛奶可能改變血漿滲透壓，冠心病和糖尿病患者慎用。用作陰性對比劑的氣體主要包括空氣和二氧化碳，大量氣體進入腸道會產生腹脹等不良反應，臨床上實際應用很少。

小腸腸腔擴張效果還取決于對比劑的攝入時間和劑量。國內外研究結果表明，在CTE 前45 ～60 min，間隔15 min 分次口服1 500 ～2 000 mL 的對比劑，可使小腸腸腔擴張良好[12-14]。

1.3 CT 掃描

若無禁忌，CT 掃描前可肌肉內或經靜脈注射山莨菪堿以減少腸道蠕動，使小腸保持充盈狀態(tài)并減少因腸道蠕動產生的運動偽影，從而更好地顯示小腸病變情況。相關研究顯示，在CTE 前15 ～20 min 注射20 mg 山莨菪堿的效果較好[15-16]。不過，對于前列腺肥大、青光眼、心律不齊和腸梗阻等患者，禁用山莨菪堿。

目前，CTE 多采用16 層以上多層螺旋CT，尤其是64 層以上多層螺旋CT 的成像效果更佳。掃描范圍上達膈頂、下至恥骨聯(lián)合水平線以覆蓋全部小腸。采用平掃和動脈期、門靜脈期雙期掃描。一般采用非離子型含碘對比劑，經肘前靜脈高壓注入，動脈期延遲掃描時間為25 ～30 s，門靜脈期延遲掃描時間為50 ～70 s。影像后處理可采用動脈期、門靜脈期的冠狀位和矢狀位多平面重建圖像、容積再現(xiàn)、最大密度投影、CT 血管造影圖像等方法，還可采用螺旋CT 仿真內鏡技術觀察小腸腔內的情況。

2 臨床應用

2.1 小腸腫瘤性病變的診斷

相較于常規(guī)CT 檢查，CTE 更有助于小腸腫塊的定位和早期診斷，可同時顯示小腸壁內外情況和小腸腫瘤對周圍結構的侵犯情況[17-18]。CTE 對小腸腫瘤的定性和定位準確率分別高達90.1%和98.6%[6]。

小腸腫瘤有良、惡性之分。CTE 能通過對腫瘤的形態(tài)、大小、強化表現(xiàn)，以及腫瘤周圍有無腫大淋巴結、鄰近結構有無被侵犯和轉移等征象，對腫瘤的良、惡性作出相對明確的判斷：①小腸間質瘤是較為常見的小腸腫瘤。良性小腸間質瘤多表現(xiàn)為邊界清晰、形狀相對規(guī)則的腫塊，向小腸腔外、腔內或壁間生長，最大直徑通常＜5 cm；惡性小腸間質瘤則往往表現(xiàn)為形狀不規(guī)則并向周圍浸潤生長的腫塊，其邊界不清，易發(fā)生囊變或壞死，增強掃描強化不均勻，最大直徑通常＞5 cm[19]。小腸間質瘤血供豐富，可見增粗的供血動脈。目前，CTE 是小腸間質瘤的最好的診斷方法[20-21]（圖1）。②小腸腺癌能發(fā)生于小腸的任何部位，其多呈菜花狀，表面易形成潰瘍，小腸壁不規(guī)則增厚，小腸腔狹窄，可合并腸梗阻和周圍淋巴結轉移，增強掃描早期強化明顯（圖2）。③小腸淋巴瘤好發(fā)于有較多淋巴濾泡的回腸末段，多表現(xiàn)為小腸壁浸潤性增厚，小腸腔動脈瘤樣擴張是其特征性CTE影像學表現(xiàn)，同時可觀察到腸系膜和小腸周圍淋巴結腫大[22]（圖3）。

圖3 小腸淋巴瘤的CTE影像

此外，有研究報告，CTE 能發(fā)現(xiàn)直徑為5 mm 的結節(jié)[23]，對于黏膜及黏膜下小腫瘤的檢出也有一定優(yōu)勢，可降低臨床漏診率。

2.2 小腸炎癥性和感染性病變的診斷

常見的小腸炎癥性和感染性病變主要包括克羅恩病、腸結核和細菌性腸炎等，CTE 能用于這些疾病的診斷：①克羅恩病是一種可累及全消化道的慢性、非特異性肉芽腫性炎癥性疾病，內鏡下可表現(xiàn)為縱行潰瘍、鋪路石樣改變，同時表現(xiàn)出腸壁增厚、腸腔狹窄，嚴重者有穿孔和內瘺形成。CTE 為無創(chuàng)檢查，其能觀察克羅恩病病變的分布、范圍和腸道外并發(fā)癥，還可判斷疾病是否處于活動期[24]。若在CTE 影像上腸壁增厚并呈分層狀，腸黏膜強化明顯，腸系膜血管增粗、增多、擴張而呈“梳狀征”等，即提示克羅恩病處于活動期[15]（圖4）。②腸結核好發(fā)于回盲部和回腸末端，與克羅恩病鑒別有一定難度，CTE 影像學表現(xiàn)缺乏特異性，但若有淋巴結鈣化、壞死和邊緣環(huán)形強化，腹膜增厚、腹水等征象，一定程度上提示腸結核診斷[25]。一項國內研究發(fā)現(xiàn)，在CTE影像上，腸結核一般呈向心性增厚、強化。由于CTE 能多方位顯示小腸、腸系膜及其周圍情況，對小腸炎癥性疾病的鑒別診斷具有一定價值[26]（圖5）。趙雪松等[27]通過分析243 例克羅恩病和106 例腸結核患者的CTE 影像學表現(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，CTE 對克羅恩病和腸結核的鑒別診斷具有較高的準確度，可用于兩者的鑒別診斷。③細菌性腸炎多見于回腸，一般由飲食不潔引起，CTE 可見腸壁水腫、增厚，增強掃描時呈“雙環(huán)征”，可伴有腸壁周圍脂肪筋膜滲出等[28]。

圖4 克羅恩病的CTE影像

圖5 腸結核的CTE影像

2.3 小腸出血性和缺血性疾病的診斷

約75%以上不明原因消化道出血的出血灶位于小腸，主要病因包括血管發(fā)育異常、炎癥、腫瘤、息肉和憩室等。目前，CTE 在診斷不明原因消化道出血方面的價值已逐漸得到臨床認可。一項薈萃分析結果顯示，CTE 診斷不明原因消化道出血的敏感性、特異性分別為72.4%和75.2%，其中發(fā)現(xiàn)出血原因為腸壁腫塊的敏感性大于90%[29]。CTE 能全面觀察小腸腔內外和小腸壁，發(fā)現(xiàn)小腸腫瘤、炎癥、憩室等病變，顯示出血小血管，同時可評估血管與病變之間的關系。小腸缺血性疾病的CTE 影像學表現(xiàn)與缺血的嚴重程度相關：小腸腸壁節(jié)段性增厚、黏膜水腫，增強掃描時強化呈“靶征”；嚴重缺血者的小腸腸壁變薄、腸袢擴張，有時可伴有腸系膜模糊；血管炎所致腸壁缺血常分布于整段小腸，血管成像可顯示腸系膜動、靜脈狹窄或血栓形成[30]。CTE 不僅可以評估小腸缺血情況，而且還可明確出血原因，如腸系膜血管改變等。

3 結語

CTE 操作簡便、費用低，可全面評估小腸病變及其周圍臟器和血管的情況，對小腸疾病的診斷具有重要價值，臨床應用將會越來越廣泛。