骨質疏松癥的防治

龔建

骨質疏松癥是以骨量減少、骨質量受損及骨強度降低，導致骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性骨病。這種疾病嚴重的后果便是骨質疏松性骨折，是導致老年人病殘或死亡的直接原因。骨質疏松癥屬于慢性病，前期癥狀不明顯，常常被人忽視，直到發生骨折時才被察覺。在我國，老年人骨質疏松發病率較高，65歲以上的患病率約為32%。

骨質疏松癥的分類

骨質疏松癥分為原發性和繼發性兩大類。原發性骨質疏松癥包括絕經后骨質疏松癥、老年骨質疏松癥和特發性骨質疏松癥。絕經后骨質疏松癥一般發生在女性絕經后5～10年內；老年骨質疏松癥一般指70歲以后發生的骨質疏松；特發性骨質疏松癥主要發生在青少年，病因尚未明。繼發性骨質疏松癥指由影響骨代謝的疾病（如腫瘤、內分泌疾病、類風濕性疾病等）、藥物（激素等）或其他明確病因導致的骨質疏松。

骨質疏松癥的臨床表現及危害

（1）骨痛：以腰酸背痛最為常見，其次是肩背、頸部或腕、踝部酸痛，同時可感到全身無力。疼痛部位廣泛，可有變化，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立位后伸或久坐站立時疼痛加重，彎腰洗漱、咳嗽、打噴嚏和大便用力時加重。（2）身高變矮和駝背：由于骨小梁變細、減少，骨骼易發生斷裂。脊柱椎體主要由松質骨構成，其骨小梁斷裂時，整體外觀并無裂縫，X線或CT也難以發現。時間一長，一些椎骨慢慢塌陷，引起患者身材變矮、弓腰曲背，可繼發腰背疼痛，影響行走、呼吸等多種功能活動。（3）脆性骨折：因骨骼強度和剛度下降，輕微暴力、跌跤，甚至坐車顛簸、咳嗽都可以引起骨折。常見部位是脊柱椎骨、腕部（橈骨遠端）和髖部（股骨頸）骨折。

老年人脊柱和下肢骨折后長時間臥床不起，可誘發多種并發癥，如褥瘡、尿路結石、腦血栓、墜積性肺炎等，嚴重影響健康。患者會因為疼痛、骨折、自主生活能力下降出現焦慮、抑郁、自信心喪失等心理變化，給家庭和社會帶來沉重的負擔。

骨質疏松癥的檢查

主要依靠臨床表現、骨量測定（骨密度測定）、X線片及骨轉換生物化學指標等進行診斷。一旦出現腰背部疼痛、身高縮短等現象，盡早就醫，進行骨密度檢查，明確骨量情況。骨密度測定既可以作為骨質疏松的量化標準，也是骨折的預測指標。其中，雙能X線骨吸收測量儀（DXA）是目前國際學術界公認的、最可靠的檢測骨量的方法，其測定值作為診斷骨質疏松癥的金標準，一般選取脊柱和髖部檢查。對于兒童、孕婦的骨量檢查，常用超聲骨質定量，其測量結果可代表骨量。骨轉換生物化學指標如骨鈣素、堿性磷酸酶、血清I型原膠C-端前肽、血清I型原膠C-末端肽交聯等可進一步明確骨代謝和骨轉換的變化。

骨質疏松癥的治療

骨質疏松癥規范化治療的目的是緩解疼痛、延緩骨量丟失，預防骨折的發生。如不積極治療，一旦發生骨折后，再發骨折風險將顯著增加，即首次骨折后，二次骨折的風險增至3倍，第三次骨折增加5倍，形成骨折后的瀑布效應。骨質疏松的治療具體方式如下。

調整生活方式

調整飲食習慣，選擇富含鈣、低鹽和適量蛋白質的均衡膳食，推薦每天攝入蛋白質0.8～1.0 g/kg，每天攝入牛奶300 mL或其他種類相當量的奶制品；接受充足日照，盡可能在陽光下暴露皮膚曬15～30 min，不要涂抹防曬霜，但應防止強烈陽光照射灼傷皮膚；適當戶外活動可增強骨骼強度，包括散步、慢跑、打太極拳、瑜伽、跳舞和打乒乓球等；改善生活習慣，避免嗜煙酗酒，以及過量飲用咖啡、碳酸飲料；慎用影響骨代謝的藥物。

骨健康基本補充劑

主要包括鈣劑和維生素D。充足的鈣攝入對獲得理想峰值骨量、緩解骨丟失、改善骨礦化和維護骨骼健康有益。中國居民膳食營養素參考攝入量建議：中國居民中青年推薦每日鈣攝入量為800 mg（元素鈣），50歲以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推薦每日攝入量為1 000～1 200 mg。盡可能通過膳食攝入充足的鈣。如果飲食中鈣攝入不足時，可在醫生指導下補充鈣劑。營養調查顯示，我國居民每日膳食約攝入元素鈣400 mg，故尚需補充元素鈣500～600 mg/d。

充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進骨骼礦化、保持肌力、改善平衡和降低跌倒風險等。對于維生素D缺乏或不足者，應給予維生素D補充劑。可首先嘗試每日口服維生素D3 1 000～2 000 U。對于存在腸道吸收不良或依從性較差的患者，可考慮使用維生素D肌肉注射制劑。

藥物治療骨質疏松

（1）雙膦酸鹽類：是目前臨床上應用最為廣泛的抗骨質疏松癥藥物，能夠特異性結合到骨重建活躍部位，抑制破骨細胞功能，從而抑制骨吸收。患者使用雙膦酸鹽類后能夠降低發生椎體、非椎體和髖部骨折的風險。常用的口服藥物有阿侖膦酸鈉，每次70 mg，每周1次；還有注射劑唑來膦酸，5 mg/瓶，靜脈滴注，每年1次。

（2）降鈣素類：是一種鈣調節激素，能抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞數量，減少骨量丟失并增加骨量。降鈣素的另一作用是能有效緩解骨痛。目前應用于臨床的降鈣素制劑有兩種：依降鈣素和鮭降鈣素。依降鈣素為注射劑，20 U/支，肌肉注射，每周1次。鮭降鈣素分為注射劑和鼻噴劑，注射劑50 U/次，皮下或肌肉注射，每周2～5次，鼻噴劑200 U/d。

（3）絕經激素治療：包括雌激素補充療法和雌-孕激素補充療法，能夠減少破骨細胞數量和抑制其活性。但絕經后婦女長期補充雌激素可能出現子宮內膜異常增生和乳腺癌等副作用，應在醫生指導下根據個體的特點及體檢結果后決定是否使用該治療方案，并定期隨訪。

（4）選擇性雌激素受體調節劑：與雌激素受體（ER）結合后，在不同組織發揮類似或拮抗雌激素的不同生物效應。如雷洛昔芬，在骨骼與ER結合后發揮類雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度；在乳腺和子宮中發揮拮抗雌激素的作用。

骨質疏松癥的“三級預防”

一級預防

從兒童、青少年開始，通過合理膳食營養和適當的體育鍛煉，將自身的骨量達到最大峰值，這是預防后期骨質疏松癥的最佳措施。飲食上多食用含鈣、磷高的食品，如魚、蝦皮、牛奶、雞蛋、豆類、芝麻、綠葉蔬菜等；不吸煙，少飲酒，少喝咖啡、濃茶及含碳酸飲料，少吃糖及食鹽；適當曬太陽，促進機體合成維生素D，增加鈣的吸收。在運動方面，宜選擇強度可控的項目，如步行、慢速跑、騎自行車、游泳、爬樓梯、登山等。

二級預防

針對中年人，尤其是絕經后的婦女，考慮骨丟失量加速，除了飲食和生活調養外，每年還應該進行一次骨密度檢查，預防性服用活性維生素D及鈣劑。運動方式由戶外的有氧運動改為稍緩和的運動方式，如走路、慢跑、打太極拳、做廣播體操等。

三級預防

主要針對老年人或骨質疏松癥患者。對于退行性骨質疏松癥患者，應積極進行抑制骨吸收、促進骨形成治療，加強防摔、防碰、防絆、防顛等干預，如家中老年人的床增加護欄、浴室放置防滑墊等。中老年骨折患者應積極手術。